Reconstrução do esfíncter anal após excisão de fístula anorretal recorrente alta

O tratamento cirúrgico radical das fístulas anorretais implica na remoção do trato, que idealmente deve ser seguido de cicatrização completa da ferida e boa função do esfíncter anal. Uma grande variedade de técnicas para restaurar o canal anal após a excisão da fístula foi desenvolvida, porém nenhuma delas demonstra excelentes resultados em situações clínicas difíceis. O tratamento das fístulas anorretais altas, bem como das fístulas recorrentes, sempre foi a tarefa mais desafiadora mesmo para cirurgiões colorretais experientes, considerando a necessidade de restaurar com segurança os esfíncteres anais após trauma cirúrgico na presença de fibrose pós-operatória grave e alterações inflamatórias.

Nas fístulas anorretais recorrentes altas, a fistulotomia não é um método de escolha, pois a divisão de grande parte dos músculos do esfíncter anal leva à incontinência pós-operatória. O retalho de avanço mucomuscular é uma técnica aceita para o tratamento de fístulas transesfincterianas altas, mostrando a melhor eficácia no canal anal inalterado. Considerando que na doença recorrente, devido à deformação fibrótica grave do canal anal, a criação de um retalho de avanço pode ser tecnicamente difícil e levar a uma alta taxa de complicações e incontinência pós-operatória.

A criação e fixação segura de um retalho de avanço endorretal (ERAF) no cenário de fibrose pós-operatória e inflamação perifistular pode ser tecnicamente difícil. Assim, é preferível mobilizar um retalho de espessura total.

Depois de cortar uma fístula transesfincteriana alta ou supraesfincteriana, a ferida do interior do canal anal está localizada perto da junção anorretal, onde os esfíncteres anal interno e externo se fundem com os músculos elevadores do ânus. Quando um ERAF de espessura total é criado nessa situação, primeiro o cirurgião entra no plano interesfincteriano e a dissecção ascendente o leva direto ao espaço supraelevador.

Essa manobra tem muito em comum com a mobilização da parte distal do reto como parte de ressecções interesfincterianas ou excisão mesorretal transanal para câncer retal [35], [36] . Após a mobilização da parte superior do reto, um cirurgião da equipe perineal faz uma incisão circular do canal anal acima da linha dentada, entra no espaço interesfincteriano e continua a dissecção em direção cranial seguindo a superfície da fáscia mesorretal, separando a parte inferior do mesorreto dos músculos elevadores do ânus.

Sendo um especialista em ressecções interesfincterianas, o principal cirurgião utilizou esta abordagem em três pacientes após a excisão de uma fístula anal recidivante alta. A esfincteroplastia e a criação de ERAF padrão não foram possíveis devido à fibrose grave, portanto, mobilizar o semicírculo posterior do reto da mesma forma que na ressecção retal interesfincteriana foi considerado o último recurso para fechar a ferida. De fato, foi criado um ERAF posterior amplo e bem vascularizado. A dissecção ascendente foi continuada até que o septo de Waldeyer fosse alcançado e dividido para garantir a fixação livre de tensão do retalho no canal anal.