Anale sluitspierreconstructie na hoge recidiverende excisie van anorectale fistels

Radicale chirurgische behandeling van anorectale fistels impliceert verwijdering van het kanaal, wat idealiter zou moeten worden gevolgd door volledige wondgenezing en een goede anale sluitspierfunctie. Er is een grote verscheidenheid aan technieken ontwikkeld om het anale kanaal te herstellen na excisie van een fistel, maar geen ervan laat uitstekende resultaten zien in moeilijke klinische situaties. Behandeling van hoge anorectale fistels, evenals recidiverende fistels, is altijd de meest uitdagende taak geweest, zelfs voor deskundige colorectale chirurgen, gezien de noodzaak om de anale sluitspieren veilig te herstellen na chirurgisch trauma in de aanwezigheid van ernstige postoperatieve fibrose en ontstekingsveranderingen.

Bij veel recidiverende anorectale fistels is fistulotomie geen voorkeursmethode, aangezien deling van een groot deel van de anale sluitspier leidt tot postoperatieve incontinentie. Muco-musculaire opvoerflap is een geaccepteerde techniek voor de behandeling van hoge transsfincterische fistels, die de beste werkzaamheid laat zien in onveranderd anaal kanaal. Terwijl bij recidiverende ziekte, als gevolg van ernstige fibrotische deformatie van het anale kanaal, het creëren van een opschuifflap technisch moeilijk kan zijn en kan leiden tot een hoge mate van complicatie en postoperatieve incontinentie.

Het creëren en veilig fixeren van een endorectale opschuifflap (ERAF) in de setting van postoperatieve fibrose en perifistulaire ontsteking kan technisch moeilijk zijn. Het mobiliseren van een flap over de volledige dikte heeft dus de voorkeur.

Na het uitboren van een hoge transsfincterische of suprasphincterische fistel, bevindt de wond aan de binnenkant van het anale kanaal zich dicht bij de anorectale overgang, waar de interne en externe anale sluitspier samensmelten met de levator ani-spieren. Wanneer in deze situatie een ERAF met volledige dikte wordt gecreëerd, gaat de chirurg eerst het intersfincterische vlak binnen en brengt de opwaartse dissectie hem rechtstreeks naar de supralevatorruimte.

Deze manoeuvre heeft veel gemeen met het mobiliseren van het distale deel van het rectum als onderdeel van intersfincterische resecties of transanale mesorectale excisie voor rectumkanker [35], [36]. Nadat het bovenste deel van het rectum is gemobiliseerd, maakt een chirurg van het perineale team een ​​cirkelvormige incisie in het anale kanaal boven de getande lijn, gaat de intersphincterische ruimte binnen en vervolgt de dissectie in craniale richting langs het oppervlak van de mesorectale fascia, waardoor de het onderste deel van het mesorectum van de levator ani-spieren.

Als expert op het gebied van intersfincterische resecties paste de leidende chirurg deze benadering toe bij drie patiënten na excisie van een hoog recidiverende anale fistel. Sfincteroplastiek en standaard ERAF-creatie waren niet mogelijk vanwege ernstige fibrose, dus het mobiliseren van de achterste halve cirkel van het rectum op dezelfde manier als bij intersphincterische rectale resectie werd beschouwd als het laatste redmiddel om de wond te sluiten. In feite werd een brede, goed gevasculariseerde posterieure ERAF gecreëerd. De opwaartse dissectie werd voortgezet totdat het septum van de Waldeyer was bereikt en verdeeld om een ​​spanningsvrije fixatie van de flap in het anale kanaal te verzekeren.