Rekonstruktion des Analsphinkters nach stark rezidivierender anorektaler Fistelexzision

Die radikale chirurgische Behandlung anorektaler Fisteln beinhaltet die Entfernung des Trakts, der idealerweise eine vollständige Wundheilung und eine gute Funktion des Analsphinkters folgen sollte. Eine Vielzahl von Techniken zur Wiederherstellung des Analkanals nach einer Fistelexzision wurde entwickelt, jedoch zeigt keine von ihnen hervorragende Ergebnisse in schwierigen klinischen Situationen. Die Behandlung hoher anorektaler Fisteln sowie rezidivierender Fisteln war schon immer die herausforderndste Aufgabe selbst für erfahrene kolorektale Chirurgen, wenn man bedenkt, dass die Analsphinkter nach einem chirurgischen Trauma bei schwerer postoperativer Fibrose und entzündlichen Veränderungen sicher wiederhergestellt werden müssen.

Bei häufig wiederkehrenden anorektalen Fisteln ist die Fistulotomie keine Methode der Wahl, da die Durchtrennung eines großen Teils der analen Schließmuskeln zu einer postoperativen Inkontinenz führt. Der mukomuskuläre Vorschublappen ist eine anerkannte Technik zur Behandlung von hohen transsphinkterischen Fisteln und zeigt die beste Wirksamkeit im unveränderten Analkanal. Während bei rezidivierenden Erkrankungen aufgrund einer schweren fibrotischen Deformation des Analkanals das Anlegen eines Vorschublappens technisch schwierig sein kann und zu einer hohen Komplikationsrate und postoperativen Inkontinenz führen kann.

Die Anlage und sichere Fixierung eines Endorectal Advancement Flap (ERAF) bei postoperativer Fibrose und perifistulärer Entzündung kann technisch schwierig sein. Daher wird die Mobilisierung eines Vollhautlappens bevorzugt.

Nach dem Ausbohren einer hohen transsphinkterischen oder suprasphinkterischen Fistel befindet sich die Wunde von der Innenseite des Analkanals in der Nähe des anorektalen Übergangs, wo der innere und äußere Analsphinkter mit den M. levator ani verschmelzen. Wenn in dieser Situation ein ERAF in voller Dicke erstellt wird, betritt der Chirurg zuerst die intersphinkterische Ebene, und die Dissektion nach oben bringt ihn direkt in den supralevatorischen Raum.

Dieses Manöver hat viel mit der Mobilisierung des distalen Teils des Rektums im Rahmen einer intersphinkterischen Resektion oder einer transanalen mesorektalen Exzision bei Rektumkarzinomen gemeinsam [35] , [36] . Nachdem der obere Teil des Rektums mobilisiert wurde, führt ein Chirurg des Perinealteams eine zirkuläre Inzision des Analkanals oberhalb der Linea dentata durch, dringt in den intersphinkterischen Raum ein und führt die Präparation nach kranial entlang der Oberfläche der mesorektalen Faszie fort, wodurch es getrennt wird der untere Teil des Mesorektums von den M. levator ani.

Als Experte für intersphinkterische Resektionen wandte der führende Chirurg diesen Ansatz bei drei Patienten nach Exzision einer häufig rezidivierenden Analfistel an. Eine Sphinkteroplastik und eine standardmäßige ERAF-Anlage waren aufgrund einer schweren Fibrose nicht möglich, daher wurde die Mobilisierung des hinteren Halbkreises des Rektums auf die gleiche Weise wie bei der intersphinkterischen Rektumresektion als letzter Ausweg angesehen, um die Wunde zu schließen. Tatsächlich wurde ein breites, gut vaskularisiertes posteriores ERAF geschaffen. Die Dissektion nach oben wurde fortgesetzt, bis das Septum Waldeyer erreicht und durchtrennt wurde, um eine spannungsfreie Fixierung des Lappens im Analkanal zu gewährleisten.