Reconstruction du sphincter anal après excision de fistule anorectale récurrente élevée

Le traitement chirurgical radical des fistules anorectales implique l'ablation du tractus, qui devrait idéalement être suivie d'une cicatrisation complète de la plaie et d'une bonne fonction du sphincter anal. Une grande variété de techniques pour restaurer le canal anal après l'excision de la fistule ont été développées, cependant, aucune d'entre elles ne démontre d'excellents résultats dans des situations cliniques difficiles. Le traitement des fistules anorectales hautes, ainsi que des fistules récurrentes, a toujours été la tâche la plus difficile, même pour les chirurgiens colorectaux experts, compte tenu de la nécessité de restaurer en toute sécurité les sphincters anaux après un traumatisme chirurgical en présence d'une fibrose postopératoire sévère et de changements inflammatoires.

Dans les fistules anorectales à forte récidive, la fistulotomie n'est pas une méthode de choix car la division d'une grande partie des muscles du sphincter anal entraîne une incontinence postopératoire. Le lambeau d'avancement muco-musculaire est une technique acceptée pour le traitement des fistules transsphinctériennes hautes, montrant la meilleure efficacité dans le canal anal inchangé. Alors que dans la maladie récidivante, due à une déformation fibrotique sévère du canal anal, la création d'un lambeau d'avancement peut être techniquement difficile et entraîner une complication à taux élevé et une incontinence postopératoire.

La création et la fixation sûre d'un lambeau d'avancement endorectal (ERAF) dans le cadre d'une fibrose postopératoire et d'une inflammation périfistulaire peuvent être techniquement difficiles. Ainsi, la mobilisation d'un lambeau de pleine épaisseur est privilégiée.

Après avoir creusé une fistule transsphinctérienne haute ou suprasphinctérienne, la plaie de l'intérieur du canal anal est située près de la jonction anorectale, où les sphincters anaux interne et externe fusionnent avec les muscles releveurs de l'anus. Lorsqu'un ERAF de pleine épaisseur est créé dans cette situation, le chirurgien entre d'abord dans le plan intersphinctérien, et la dissection vers le haut l'amène directement à l'espace supralevator.

Cette manœuvre a beaucoup en commun avec la mobilisation de la partie distale du rectum dans le cadre de résections intersphinctériennes ou d'exérèse mésorectale transanale pour cancer du rectum [35] , [36] . Après mobilisation de la partie supérieure du rectum, un chirurgien de l'équipe périnéale pratique une incision circulaire du canal anal au-dessus de la ligne dentée, pénètre dans l'espace intersphinctérien et poursuit la dissection en direction crânienne en suivant la surface du fascia mésorectal, séparant ainsi la partie inférieure du mésorectum des muscles releveurs de l'anus.

Expert en résections intersphinctériennes, le chirurgien chef de file a utilisé cette approche chez trois patients après exérèse d'une fistule anale haute récidivante. La sphinctéroplastie et la création d'un ERAF standard n'étant pas possibles en raison d'une fibrose sévère, la mobilisation du demi-cercle postérieur du rectum de la même manière que dans la résection rectale intersphinctérienne était considérée comme le dernier recours pour refermer la plaie. En fait, un large ERAF postérieur bien vascularisé a été créé. La dissection vers le haut a été poursuivie jusqu'à ce que le septum de Waldeyer soit atteint et sectionné pour assurer une fixation sans tension du lambeau dans le canal anal.