Vliv předoperační perorální suplementace dexamethasonem na výsledky pacientů po tyreoidektomii. (Dexa)

Doba zotavení po operaci štítné žlázy může záviset na několika faktorech, jako je pooperační bolest, nauzea a zvracení, pooperační bolest v krku, poruchy fonace spojené s recidivující obrnou laryngeálního nervu a symptomatická pooperační hypokalcémie spojená s pooperační hypoparatyreózou.

Glukokortikoidy jsou dobře známé pro své analgetické, protizánětlivé, imunomodulační a antiemetické účinky. V literatuře je však málo informací o profylaktickém použití glukokortikosteroidů u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy. V některých předchozích studiích byla předoperační intravenózní suplementace dexamethasonem spojena se sníženým výskytem pooperační obrny laryngeálního nervu, pooperační hypoparatyreózy a s méně závažnými pooperačními bolestmi, pooperační bolestí v krku, nauzeou a zvracením. Pacienti dostávající suplementaci měli také snížené hladiny zánětlivých biochemických parametrů a prozánětlivých cytokinů.

Nedostatek vitaminu D je v Polsku rozšířený. Stav vitaminu D má vliv na pooperační komplikace u chirurgických pacientů. V předchozí studii byl 25-hydroxyvitamin D v séru také navržen jako negativní reaktant akutní fáze, což má důsledky pro akutní a chronická zánětlivá onemocnění. Podle autorů je hladina 25-hydroxyvitaminu D v séru nespolehlivým biomarkerem stavu vitaminu D po akutním zánětlivém postižení.

V časných stádiích zánětu vylučují fagocytární buňky a endotel prozánětlivé cytokiny, které zahrnují: interleukiny: IL-1 α/β, IL-6, IL-8, TNF. Antagonistickou skupinou jsou protizánětlivé cytokiny, kam patří interleukiny: IL-4, -5, -10, -13, produkované Th2 lymfocyty. Tyto cytokiny snižují množství interleukinů vylučovaných Th1 lymfocyty.

Změny v hladinách prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů v pooperačním období byly zjištěny ve studiích souvisejících s hodnocením chirurgického traumatu. Prozánětlivý interleukin 1 a interleukin 6 hrají důležitou roli v mnoha biologických procesech, jako je zánět, sepse a hojení ran. Exprese interleukinu 6 je úměrná rozsahu chirurgického traumatu. Interleukin 10 je zase známý jako cytokin, který inhibuje syntézu cytokinů. Je jedním z nejsilnějších imunosupresiv.

Cílem mé studie je zhodnotit vliv předoperační perorální suplementace dexamethasonem na biochemické parametry a výsledky chirurgické léčby u pacientů s netoxickou multinodulární strumou podstupujících totální tyreoidektomii.

Do studie budou zařazeni pacienti přijatí na Kliniku všeobecné a onkologické chirurgie Lékařské univerzity v Lodži s předoperační diagnózou netoxické multinodulární strumy podstupující totální tyreoidektomii.

Po získání písemného informovaného souhlasu od všech účastníků během předoperační návštěvy budou randomizováni do skupiny suplementace a skupiny s placebem. Studie bude prospektivní, placebem kontrolovaný a dvojitě zaslepený (pro pacienta a chirurga) výzkum.

Intervence: Ve skupině suplementace bude podána jedna dávka 8 mg dexamethasonu perorálně jednu hodinu před operací (tablety Dexamethason Krka (8 mg), Varšava, Polsko). V placebové skupině pacienti dostanou jednu tabletu sladidla hodinu před operací (Clio tablety, sladidlo s dávkovačem, Instantina GES, Vídeň, Rakousko).

Předoperačně ve skupině všech zařazených pacientů (ve skupině suplementace a ve skupině s placebem) budou v séru změřeny tyto testy: krevní obraz, vápník, anorganické fosfáty, albumin, alkalická fosfatáza, C reaktivní protein, prokalcitonin, 25-hydroxyvitamin D , fibrinogen, parathormon, hořčík, interleukin 1β, interleukin 6, interleukin 10, hormon stimulující štítnou žlázu, volný tyroxin, volný trijodtyronin.

Totální tyreoidektomie s rutinní identifikací recidivujících laryngeálních nervů a příštítných tělísek pomocí transverzální cervikotomie v celkové anestezii provedou 3 zkušení chirurgové.

Při totální tyreoidektomii bude registrován počet peroperačně nalezených příštítných tělísek.

6 hodin po operaci budou ve skupině všech zařazených pacientů v séru změřeny následující testy: krevní obraz, vápník, anorganické fosfáty, albumin, alkalická fosfatáza, C reaktivní protein, prokalcitonin, 25-hydroxyvitamin D, fibrinogen, parathormon, hořčík. U závislosti bude 6 hodin po operaci hodnocen výskyt a intenzita symptomatické hypokalcémie, pooperační bolesti (podle stupnice VAS), pooperační nauzea a zvracení, pooperační bolest v krku a chrapot.

24 hodin po operaci budou ve skupině všech zařazených pacientů v séru změřeny následující testy: krevní obraz, vápník, anorganické fosfáty, albumin, alkalická fosfatáza, C reaktivní protein, prokalcitonin, 25-hydroxyvitamin D, fibrinogen, parathormon, hořčík, interleukin 1β, interleukin 6, interleukin 10. Kromě toho bude v drenážní tekutině hodnocena hladina interleukinu 1p, interleukinu 6 a interleukinu 10. U závislosti bude 24 hodin po operaci hodnocen výskyt a intenzita symptomatické hypokalcémie, pooperační bolesti (podle Visual Analogue Scale - VAS scale), pooperační nauzea a zvracení, pooperační bolest v krku a chrapot.

Laboratorní parametry budou stanoveny elektrochemiluminiscencí na analyzátoru Cobas E411 a spektrofotometrickou metodou na analyzátoru AU680, Beckman Coulter. Hladiny 25-hydroxyvitamínu D budou měřeny pomocí chemiluminiscenční mikročásticové imunoanalýzy (CMIA) (Architect 25-OHD). Hladiny interleukinů budou stanoveny metodou enzymové imunoanalýzy (EIA) (DGR Medtek) na analyzátoru ElizaMat 2 X.

Hypokalcemické příznaky budou kategorizovány jako mírné (brnění a necitlivost rukou nebo nohou a periorální necitlivost) nebo těžké (pozitivní Chvostek příznak, Trousseauův příznak, tetanie a karpopedální křeče).

Pooperační hypokalcémie bude definována jako korigovaná hladina vápníku <2,0 mmol/l, i když bude zaznamenána pouze v jednom měření.

V obou skupinách účastníci, u kterých se rozvine pooperační hypoparatyreóza (hladina parathormonu <1,6 pmol/l 6 nebo 24 hodin po operaci) nebo symptomatická hypokalcémie během hospitalizace, budou léčeni perorálním kalciem (3 g/den – 1 g každých 8 hodin) a deriváty vitaminu D (1 ug/den alfakalcidol užitý jednou).

Pokud příznaky přetrvávají i přes perorální suplementaci, bude podán intravenózně glukonát vápenatý.

Pacienti se symptomatickou hypokalcémií budou dostávat suplementaci, dokud symptomy neustoupí. Léčba bude prodloužena na 6 týdnů u pacientů s hypoparatyreózou v den propuštění.

Data budou statisticky analyzována. Hlavní hypotézou studie je, že u pacientů se suplementací budou pooperační dyskomfort a pokles sérové ​​hladiny kalcia a parathormonu a hypokalcemické symptomy méně závažné a hladiny prozánětlivých látek budou sníženy. Deficit vitaminu D je pravděpodobně běžný u operovaných pacientů a pooperační hladiny 25-hydroxyvitaminu D jsou nižší než hodnoty naměřené před operací.

Použití perorálního dexametazonu může být účinnou strategií prevence komplikací po totální tyreoidektomii.

Podle našich nejlepších znalostí se jedná o průkopnickou studii hodnotící užitečnost preventivní perorální suplementace dexamethasonem před totální tyreoidektomií u homogenní skupiny pacientů s netoxickou multinodulární strumou podstupujících totální tyreoidektomii.