Влияние предоперационной пероральной добавки дексаметазона на исходы у пациентов с удаленной щитовидной железой. (Dexa)

Время восстановления после операции на щитовидной железе может зависеть от нескольких факторов, таких как послеоперационная боль, тошнота и рвота, послеоперационная боль в горле, нарушения фонации, связанные с параличом возвратного гортанного нерва, и симптоматическая послеоперационная гипокальциемия, связанная с послеоперационным гипопаратиреозом.

Глюкокортикоиды хорошо известны своим обезболивающим, противовоспалительным, иммуномодулирующим и противорвотным действием. Однако в литературе мало информации о профилактическом применении глюкокортикостероидов у пациентов, перенесших операции на щитовидной железе. В некоторых предыдущих исследованиях предоперационное внутривенное введение дексаметазона ассоциировалось со снижением частоты послеоперационного паралича гортанного нерва, послеоперационного гипопаратиреоза, а также с менее выраженной послеоперационной болью, послеоперационной болью в горле, тошнотой и рвотой. У пациентов, получавших добавки, также были снижены уровни воспалительных биохимических параметров и провоспалительных цитокинов.

Дефицит витамина D широко распространен в Польше. Статус витамина D оказывает влияние на послеоперационные осложнения у хирургических больных. В предыдущем исследовании 25-гидроксивитамин D в сыворотке также предполагался в качестве отрицательного реагента острой фазы, что имеет значение для острых и хронических воспалительных заболеваний. По мнению авторов, уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови является ненадежным биомаркером статуса витамина D после острого воспалительного инсульта.

На ранних стадиях воспаления фагоцитирующие клетки и эндотелий секретируют провоспалительные цитокины, к которым относятся: интерлейкины: ИЛ-1 α/β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО. Антагонистическая группа – противовоспалительные цитокины, к которым относятся интерлейкины: ИЛ-4, -5, -10, -13, продуцируемые Th2-лимфоцитами. Эти цитокины снижают количество интерлейкинов, секретируемых Th1-лимфоцитами.

Изменения уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в послеоперационном периоде были обнаружены в исследованиях, связанных с оценкой операционной травмы. Провоспалительные интерлейкин 1 и интерлейкин 6 играют важную роль во многих биологических процессах, таких как воспаление, сепсис и заживление ран. Экспрессия интерлейкина 6 пропорциональна степени хирургической травмы. В свою очередь, интерлейкин 10 известен как цитокин, ингибирующий синтез цитокинов. Является одним из сильнейших иммунодепрессантов.

Целью моего исследования является оценка влияния предоперационного перорального приема дексаметазона на биохимические показатели и результаты хирургического лечения у пациентов с нетоксическим многоузловым зобом, перенесших тотальную тиреоидэктомию.

В исследование будут включены пациенты, поступившие в отделение общей и онкологической хирургии Лодзинского медицинского университета с дооперационным диагнозом нетоксического многоузлового зоба, перенесшие тотальную тиреоидэктомию.

После получения письменного информированного согласия от всех участников во время предоперационного визита они будут рандомизированы в группу добавок и группу плацебо. Исследование будет проспективным, плацебо-контролируемым и двойным слепым (для пациента и хирурга).

Вмешательство: в группе, принимающей добавки, перорально за час до операции будет даваться разовая доза 8 мг дексаметазона (таблетки дексаметазона Крка (8 мг), Варшава, Польша). В группе плацебо пациенты получали одну таблетку подсластителя за час до операции (таблетки Clio, подсластитель с дозатором, Instantina GES, Вена, Австрия).

Перед операцией в группе всех включенных в исследование пациентов (в группе приема добавок и в группе плацебо) в сыворотке будут измеряться следующие анализы: анализ крови, кальций, неорганические фосфаты, альбумин, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок, прокальцитонин, 25-гидроксивитамин D. , фибриноген, паратгормон, магний, интерлейкин 1β, интерлейкин 6, интерлейкин 10, тиреотропный гормон, свободный тироксин, свободный трийодтиронин.

Тотальную тиреоидэктомию с рутинной идентификацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез через поперечную цервикотомию под общей анестезией будут выполнять 3 опытных хирурга.

При тотальной тиреоидэктомии регистрируют количество обнаруженных интраоперационно паращитовидных желез.

Через 6 часов после операции в группе всех включенных в исследование пациентов будут измеряться следующие анализы в сыворотке крови: формула крови, кальций, неорганические фосфаты, альбумин, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок, прокальцитонин, 25-гидроксивитамин D, фибриноген, паратгормон, магний. При привыкании через 6 часов после операции будут оцениваться частота и интенсивность симптоматической гипокальциемии, послеоперационной боли (по шкале ВАШ), послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационной боли в горле и охриплости.

Через 24 часа после операции в группе всех включенных пациентов в сыворотке будут измеряться следующие анализы: анализ крови, кальций, неорганические фосфаты, альбумин, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок, прокальцитонин, 25-гидроксивитамин D, фибриноген, паратгормон, магний, интерлейкин 1β, интерлейкин 6, интерлейкин 10. Дополнительно будет оцениваться уровень интерлейкина 1β, интерлейкина 6 и интерлейкина 10 в дренажной жидкости. При привыкании через 24 часа после операции будут оцениваться частота и интенсивность симптоматической гипокальциемии, послеоперационной боли (по визуальной аналоговой шкале - шкале ВАШ), послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационной боли в горле и охриплости.

Лабораторные параметры будут определять электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas E411 и спектрофотометрическим методом на анализаторе AU680, Beckman Coulter. Уровни 25-гидроксивитамина D будут измеряться с использованием хемилюминесцентного иммуноанализа микрочастиц (CMIA) (Architect 25-OHD). Уровни интерлейкинов будут определять методом иммуноферментного анализа (ИФА) (DGR Medtek) на анализаторе ElizaMat 2 X.

Гипокальциемические симптомы подразделяются на легкие (ощущение покалывания и онемение рук или ног и периоральное онемение) или тяжелые (положительный симптом Хвостека, симптом Труссо, тетания и карпопедальные спазмы).

Послеоперационная гипокальциемия определяется как скорректированный уровень кальция <2,0 ммоль/л, даже если он регистрируется только в одном измерении.

В обеих группах участников, у которых разовьется послеоперационный гипопаратиреоз (уровень паратгормона <1,6 пмоль/л через 6 или 24 часа после операции) или симптоматическая гипокальциемия во время госпитализации, будут лечить кальцием перорально (3 г/день - по 1 г каждые 8 ​​часов) и производные витамина D (1 мкг/сутки альфакальцидола однократно).

Если симптомы сохраняются, несмотря на пероральные добавки, внутривенно вводят глюконат кальция.

Пациенты с симптоматической гипокальциемией будут получать добавки до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Лечение будет продлено до 6 недель у пациентов с гипопаратиреозом в день выписки.

Данные будут подвергнуты статистическому анализу. Основная гипотеза исследования заключается в том, что у пациентов с добавками послеоперационный дискомфорт и снижение уровня кальция и паратгормона в сыворотке крови и симптомы гипокальциемии будут менее выраженными, а уровни провоспалительных веществ будут снижены. Дефицит витамина D, вероятно, часто встречается у прооперированных пациентов, а послеоперационные уровни 25-гидроксивитамина D ниже, чем до операции.

Использование перорального дексаметазона может быть эффективной стратегией профилактики осложнений после тотальной тиреоидэктомии.

Насколько нам известно, это новаторское исследование, оценивающее полезность профилактического перорального приема дексаметазона перед тотальной тиреоидэктомией в однородной группе пациентов с нетоксическим многоузловым зобом, перенесших тотальную тиреоидэктомию.