Die Wirkung der präoperativen oralen Dexamethason-Supplementierung auf das Ergebnis von thyreoidektomierten Patienten. (Dexa)

Die Erholungszeit nach einer Schilddrüsenoperation kann von mehreren Faktoren abhängen, wie z. B. postoperativen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, postoperativen Halsschmerzen, Phonationsstörungen im Zusammenhang mit Recurrensparese und symptomatischer postoperativer Hypokalzämie im Zusammenhang mit postoperativem Hypoparathyreoidismus.

Glukokortikoide sind bekannt für ihre analgetischen, entzündungshemmenden, immunmodulatorischen und antiemetischen Wirkungen. Allerdings gibt es in der Literatur nur wenige Informationen zur prophylaktischen Anwendung von Glukokortikosteroiden bei Patienten, die sich einer Schilddrüsenoperation unterziehen. In einigen früheren Studien war die präoperative intravenöse Dexamethason-Ergänzung mit einem verringerten Auftreten von postoperativer Kehlkopflähmung, postoperativem Hypoparathyreoidismus und weniger schweren postoperativen Schmerzen, postoperativen Halsschmerzen, Übelkeit und Erbrechen verbunden. Patienten, die eine Nahrungsergänzung erhielten, wiesen auch verringerte Werte entzündlicher biochemischer Parameter und proinflammatorischer Zytokine auf.

Vitamin-D-Mangel ist in Polen weit verbreitet. Der Vitamin-D-Status hat einen Einfluss auf die postoperativen Komplikationen bei chirurgischen Patienten. In früheren Studien wurde 25-Hydroxyvitamin D im Serum auch als negativer Akute-Phase-Reaktant vorgeschlagen, der Auswirkungen auf akute und chronische Entzündungskrankheiten hat. Nach Ansicht der Autoren ist der 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel im Serum ein unzuverlässiger Biomarker für den Vitamin-D-Status nach einem akuten entzündlichen Insult.

In den frühen Stadien der Entzündung sezernieren Fresszellen und Endothel proinflammatorische Zytokine, darunter: Interleukine: IL-1 α / β, IL-6, IL-8, TNF. Die antagonistische Gruppe sind entzündungshemmende Zytokine, zu denen Interleukine gehören: IL-4, -5, -10, -13, die von Th2-Lymphozyten produziert werden. Diese Zytokine reduzieren die Menge an Interleukinen, die von Th1-Lymphozyten sezerniert werden.

In Studien zur Beurteilung von chirurgischen Traumata wurden Veränderungen der Konzentrationen proinflammatorischer und antiinflammatorischer Zytokine in der postoperativen Phase festgestellt. Das entzündungsfördernde Interleukin 1 und Interleukin 6 spielen eine wichtige Rolle bei vielen biologischen Prozessen wie Entzündungen, Sepsis und Wundheilung. Die Interleukin 6-Expression ist proportional zum Ausmaß des Operationstraumas. Interleukin 10 wiederum ist als Zytokin bekannt, das die Zytokinsynthese hemmt. Ist eines der stärksten Immunsuppressiva.

Das Ziel meiner Studie ist es, den Einfluss einer präoperativen oralen Dexamethason-Supplementierung auf die biochemischen Parameter und Ergebnisse der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit nicht toxischer multinodulärer Struma, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterziehen, zu bewerten.

In die Studie werden Patienten aufgenommen, die in die Abteilung für allgemeine und onkologische Chirurgie der Medizinischen Universität Lodz mit präoperativer Diagnose eines nicht toxischen multinodulären Kropfs aufgenommen wurden und sich einer totalen Thyreoidektomie unterziehen.

Nach Erhalt der schriftlichen Einverständniserklärung aller Teilnehmer während eines präoperativen Besuchs werden sie randomisiert der Supplementierungsgruppe und der Placebogruppe zugeteilt. Die Studie wird eine prospektive, Placebo-kontrollierte und doppelblinde (für Patient und Chirurg) Forschung sein.

Intervention: In der Supplementierungsgruppe wird eine Stunde vor der Operation eine Einzeldosis von 8 mg Dexamethason oral verabreicht (Dexamethason Krka-Tabletten (8 mg), Warschau, Polen). In der Placebo-Gruppe erhalten die Patienten eine Stunde vor der Operation eine einzelne Süßstofftablette (Clio-Tabletten, Süßstoff mit Spender, Instantina GES, Wien, Österreich).

Präoperativ werden in der Gruppe aller eingeschriebenen Patienten (in der Supplementierungsgruppe und in der Placebogruppe) folgende Tests im Serum gemessen: Blutbild, Calcium, anorganische Phosphate, Albumin, alkalische Phosphatase, C-reaktives Protein, Procalcitonin, 25-Hydroxyvitamin D , Fibrinogen, Parathormon, Magnesium, Interleukin 1β, Interleukin 6, Interleukin 10, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, freies Thyroxin, freies Triiodthyronin.

Totale Thyreoidektomien mit routinemäßiger Identifizierung der Recurrens und Nebenschilddrüsen über eine transversale Zervikotomie in Vollnarkose werden von 3 erfahrenen Chirurgen durchgeführt.

Während der totalen Thyreoidektomie wird die Anzahl der intraoperativ gefundenen Nebenschilddrüsen registriert.

6 Stunden nach der Operation werden in der Gruppe aller eingeschriebenen Patienten folgende Tests im Serum gemessen: Blutbild, Kalzium, anorganische Phosphate, Albumin, alkalische Phosphatase, C-reaktives Protein, Procalcitonin, 25-Hydroxyvitamin D, Fibrinogen, Parathormon, Magnesium. Bei Suchterkrankungen werden 6 Stunden nach der Operation das Auftreten und die Intensität von symptomatischer Hypokalzämie, postoperativen Schmerzen (gemäß VAS-Skala), postoperativer Übelkeit und Erbrechen, postoperativen Halsschmerzen und Heiserkeit bewertet.

24 Stunden nach der Operation werden in der Gruppe aller eingeschriebenen Patienten folgende Tests im Serum gemessen: Blutbild, Calcium, anorganische Phosphate, Albumin, alkalische Phosphatase, C-reaktives Protein, Procalcitonin, 25-Hydroxyvitamin D, Fibrinogen, Parathormon, Magnesium, Interleukin 1β, Interleukin 6, Interleukin 10. Zusätzlich wird der Gehalt an Interleukin 1β, Interleukin 6 und Interleukin 10 in der Drainageflüssigkeit bestimmt. Bei Suchterkrankungen werden 24 Stunden nach der Operation das Auftreten und die Intensität von symptomatischer Hypokalzämie, postoperativen Schmerzen (gemäß visueller Analogskala - VAS-Skala), postoperativer Übelkeit und Erbrechen, postoperativen Halsschmerzen und Heiserkeit bewertet.

Die Laborparameter werden durch Elektrochemilumineszenz auf dem Analysegerät Cobas E411 und spektrophotometrische Methode auf dem Analysegerät AU680 von Beckman Coulter bestimmt. 25-Hydroxyvitamin D-Spiegel werden unter Verwendung des Chemilumineszenz-Mikropartikel-Immunassays (CMIA) (Architect 25-OHD) gemessen. Die Interleukinspiegel werden durch das Enzymimmunoassay-Verfahren (EIA) (DGR Medtek) auf dem ElizaMat 2 X-Analysegerät bestimmt.

Hypokalzämische Symptome werden als leicht (ein Kribbeln und Taubheitsgefühl in Händen oder Füßen und periorales Taubheitsgefühl) oder schwer (ein positives Chvostek-Zeichen, Trousseau-Zeichen, Tetanie und Karpopedalkrämpfe) kategorisiert.

Postoperative Hypokalzämie wird als korrigierter Calciumspiegel < 2,0 mmol/l definiert, auch wenn nur eine Messung erfasst wird.

In beiden Gruppen werden Teilnehmer, die einen postoperativen Hypoparathyreoidismus (Parathormonspiegel < 1,6 pmol/l 6 oder 24 Stunden nach der Operation) oder eine symptomatische Hypokalzämie während des Krankenhausaufenthalts entwickeln, mit oralem Kalzium (3 g/Tag – Einnahme von 1 g alle 8 Stunden) und behandelt Vitamin-D-Derivate (1 ug/d Alfacalcidol einmal eingenommen).

Bleiben die Symptome trotz oraler Supplementierung bestehen, wird intravenös Calciumgluconat verabreicht.

Patienten mit symptomatischer Hypokalzämie erhalten eine Nahrungsergänzung, bis die Symptome abklingen. Die Behandlung wird bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus am Tag der Entlassung auf 6 Wochen verlängert.

Die Daten werden statistisch ausgewertet. Die Haupthypothese der Studie ist, dass bei Patienten mit Nahrungsergänzung postoperative Beschwerden und eine Abnahme des Serumkalzium- und Parathormonspiegels sowie hypokalzämische Symptome weniger schwerwiegend sein werden und die Spiegel entzündungsfördernder Substanzen verringert werden. Ein Vitamin-D-Mangel ist bei operierten Patienten wahrscheinlich häufig und die postoperativen 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel sind niedriger als die präoperativ gemessenen.

Die Anwendung von oralem Dexamethason könnte eine wirksame Strategie zur Prävention von Komplikationen nach totaler Thyreoidektomie sein.

Nach unserem besten Wissen ist dies eine bahnbrechende Studie, die den Nutzen einer präventiven oralen Dexamethason-Supplementierung vor einer totalen Thyreoidektomie in einer homogenen Gruppe von Patienten mit nicht toxischem multinodulärem Kropf, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterziehen, bewertet.