Wpływ przedoperacyjnej doustnej suplementacji deksametazonem na wyniki pacjentów po usunięciu tarczycy. (Dexa)

Czas rekonwalescencji po operacji tarczycy może zależeć od kilku czynników, takich jak ból pooperacyjny, nudności i wymioty, pooperacyjny ból gardła, zaburzenia fonacji związane z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego oraz objawowa hipokalcemia pooperacyjna związana z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc.

Glikokortykosteroidy są dobrze znane ze swojego działania przeciwbólowego, przeciwzapalnego, immunomodulującego i przeciwwymiotnego. W piśmiennictwie jest jednak niewiele informacji na temat profilaktycznego stosowania glikokortykosteroidów u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym tarczycy. W niektórych wcześniejszych badaniach przedoperacyjna dożylna suplementacja deksametazonem wiązała się ze zmniejszoną częstością występowania pooperacyjnego porażenia nerwu krtaniowego, pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc oraz z mniejszym nasileniem bólu pooperacyjnego, pooperacyjnego bólu gardła, nudności i wymiotów. Pacjenci otrzymujący suplementację mieli również obniżony poziom zapalnych parametrów biochemicznych i cytokin prozapalnych.

Niedobór witaminy D jest w Polsce powszechny. Stan witaminy D ma wpływ na powikłania pooperacyjne u pacjentów chirurgicznych. W poprzednim badaniu sugerowano również, że 25-hydroksywitamina D w surowicy jest ujemnym reagentem ostrej fazy, co ma implikacje dla ostrych i przewlekłych chorób zapalnych. Zdaniem autorów poziom 25-hydroksywitaminy D w surowicy jest niewiarygodnym biomarkerem stanu witaminy D po ostrym zapaleniu.

We wczesnych stadiach zapalenia komórki fagocytarne i śródbłonek wydzielają cytokiny prozapalne, do których należą: interleukiny: IL-1 α/β, IL-6, IL-8, TNF. Grupę antagonistów stanowią cytokiny przeciwzapalne, do których należą interleukiny: IL-4, -5, -10, -13, produkowane przez limfocyty Th2. Cytokiny te zmniejszają ilość interleukin wydzielanych przez limfocyty Th1.

Zmiany poziomu cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych w okresie pooperacyjnym stwierdzono w badaniach związanych z oceną urazu chirurgicznego. Prozapalna interleukina 1 i interleukina 6 odgrywają ważną rolę w wielu procesach biologicznych, takich jak zapalenie, posocznica i gojenie się ran. Ekspresja interleukiny 6 jest proporcjonalna do rozległości urazu chirurgicznego. Z kolei interleukina 10 znana jest jako cytokina hamująca syntezę cytokin. Jest jednym z najsilniejszych środków immunosupresyjnych.

Celem mojej pracy jest ocena wpływu przedoperacyjnej doustnej suplementacji deksametazonem na parametry biochemiczne i wyniki leczenia chirurgicznego chorych z nietoksycznym wolem wieloguzkowym poddawanych całkowitemu wycięciu tarczycy.

Do badania zostaną włączeni pacjenci przyjmowani do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej UM w Łodzi z przedoperacyjnym rozpoznaniem nietoksycznego wola wieloguzkowego poddawani całkowitemu wycięciu tarczycy.

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody wszystkich uczestników podczas wizyty przedoperacyjnej, zostaną oni losowo przydzieleni do grupy suplementacji i grupy placebo. Badanie będzie prospektywne, kontrolowane placebo i podwójnie ślepe (dla pacjenta i chirurga).

Interwencja: W grupie suplementacji pojedyncza dawka 8mg deksametazonu zostanie podana doustnie na godzinę przed operacją (tabletki Dexamethasone Krka (8mg), Warszawa, Polska). W grupie placebo pacjenci otrzymają pojedynczą tabletkę słodzika na godzinę przed operacją (tabletki Clio, słodzik z dozownikiem, Instantina GES, Wiedeń, Austria).

Przedoperacyjnie w grupie wszystkich włączonych pacjentów (w grupie suplementacji oraz w grupie placebo) zostaną wykonane następujące badania w surowicy krwi: morfologia krwi, wapń, fosforany nieorganiczne, albumina, fosfataza zasadowa, białko C-reaktywne, prokalcytonina, 25-hydroksywitamina D , fibrynogen, parathormon, magnez, interleukina 1β, interleukina 6, interleukina 10, hormon tyreotropowy, wolna tyroksyna, wolna trójjodotyronina.

Całkowite tyreoidektomie z rutynową identyfikacją nerwów krtaniowych wstecznych i przytarczyc poprzez poprzeczną szyjkę macicy w znieczuleniu ogólnym będą wykonywane przez 3 doświadczonych chirurgów.

Podczas całkowitej tyreoidektomii rejestrowana będzie liczba wykrytych śródoperacyjnie przytarczyc.

Po 6 godzinach od zabiegu w grupie wszystkich włączonych pacjentów zostaną oznaczone następujące badania w surowicy krwi: morfologia krwi, wapń, fosforany nieorganiczne, albumina, fosfataza alkaliczna, białko C-reaktywne, prokalcytonina, 25-hydroksywitamina D, fibrynogen, parathormon, magnez. Dodatkowo po 6 godzinach od operacji oceniana będzie częstość występowania i nasilenie objawowej hipokalcemii, bólu pooperacyjnego (według skali VAS), pooperacyjnych nudności i wymiotów, pooperacyjnego bólu gardła i chrypki.

Po 24 godzinach od zabiegu w grupie wszystkich włączonych pacjentów zostaną oznaczone następujące badania w surowicy krwi: morfologia, wapń, fosforany nieorganiczne, albumina, fosfataza zasadowa, białko C-reaktywne, prokalcytonina, 25-hydroksywitamina D, fibrynogen, parathormon, magnez, interleukina 1β, interleukina 6, interleukina 10. Dodatkowo w płynie drenażowym zostanie oceniony poziom interleukiny 1β, interleukiny 6 i interleukiny 10. Dodatkowo po 24 godzinach od operacji oceniana będzie częstość występowania i nasilenie objawowej hipokalcemii, bólu pooperacyjnego (według Wizualnej Skali Analogowej - skala VAS), pooperacyjnych nudności i wymiotów, pooperacyjnego bólu gardła i chrypki.

Parametry laboratoryjne zostaną określone metodą elektrochemiluminescencji na analizatorze Cobas E411 oraz metodą spektrofotometryczną na analizatorze AU680, Beckman Coulter. Poziomy 25-hydroksywitaminy D będą mierzone przy użyciu chemiluminescencyjnego testu immunologicznego na mikrocząsteczkach (CMIA) (Architect 25-OHD). Poziomy interleukin będą oznaczane metodą immunoenzymatyczną (EIA) (DGR Medtek) na analizatorze ElizaMat 2 X.

Objawy hipokalcemii zostaną sklasyfikowane jako łagodne (uczucie mrowienia i drętwienia dłoni lub stóp oraz drętwienie okołoustne) lub ciężkie (dodatni objaw Chvostka, objaw Trousseau, tężyczka i skurcze podudzi).

Hipokalcemia pooperacyjna zostanie zdefiniowana jako skorygowany poziom wapnia <2,0 mmol/l, nawet jeśli zostanie zarejestrowany tylko w jednym pomiarze.

W obu grupach uczestnicy, u których w trakcie hospitalizacji rozwinie się pooperacyjna niedoczynność przytarczyc (stężenie parathormonu <1,6 pmol/l po 6 lub 24 godzinach od operacji) lub objawowa hipokalcemia, będą leczeni wapniem doustnym (3 g/d – przyjmowane 1 g co 8 godzin) oraz pochodne witaminy D (1 ug/d alfakalcydolu przyjmowane jednorazowo).

Dożylny glukonian wapnia zostanie podany, jeśli objawy utrzymują się pomimo doustnej suplementacji.

Pacjenci z objawową hipokalcemią będą otrzymywać suplementację do czasu ustąpienia objawów. Leczenie zostanie przedłużone do 6 tygodni u pacjentów z niedoczynnością przytarczyc w dniu wypisu.

Dane zostaną poddane analizie statystycznej. Główną hipotezą badania jest to, że u pacjentów stosujących suplementację dyskomfort pooperacyjny i spadek stężenia wapnia i parathormonu w surowicy oraz objawy hipokalcemii będą mniej nasilone, a poziomy substancji prozapalnych zmniejszone. Niedobór witaminy D jest prawdopodobnie powszechny u pacjentów operowanych, a pooperacyjne poziomy 25-hydroksywitaminy D są niższe niż mierzone przed operacją.

Zastosowanie doustnego deksametazonu może być skuteczną strategią zapobiegania powikłaniom po całkowitym usunięciu tarczycy.

Według naszej najlepszej wiedzy jest to pionierskie badanie oceniające przydatność profilaktycznej doustnej suplementacji deksametazonem przed całkowitą tyreoidektomią w jednorodnej grupie pacjentów z nietoksycznym wolem wieloguzkowym poddawanych całkowitej tyreoidektomii.