Srovnávací studie k posouzení účinnosti intralezionální MMR vakcíny a intralezionálního vitaminu D3 při léčbě bradavic (MMR)

ÚVOD Bradavice jsou běžná kožní onemocnění vyplývající z infekce keratinocytů lidským papilomavirem (HPV). Po infekci bazální vrstvy dochází ke klonální proliferaci vedoucí ke ztluštění epidermis a hyperkeratinizaci a nakonec vede k viditelné bradavici. HPV jsou všudypřítomné, epiteliotropní neobalené malé dvouvláknové DNA viry. Bylo identifikováno více než 150 typů HPV. Mezi nimi verruca vulgaris jsou obvykle způsobeny HPV typy 1, 2, 4, 27 nebo 57 a ploché bradavice HPV typu 3 nebo 10.

Kožní bradavice se vyskytují u 7 % až 10 % běžné populace, s maximálním výskytem ve věku 12 až 16 let. U dětí se clearance může objevit již po několika měsících, s 50 % za 1 rok a asi 65 %-78 % za 2 roky. Rychlost vymizení je ovlivněna faktory, jako je kmen viru, imunitní stav hostitele, rozsah a trvání bradavic. K přenosu bradavic dochází přímým kontaktem nebo nepřímo prostřednictvím fomitů.

V léčbě bradavic existuje mnoho destruktivních, antiproliferativních a antivirových látek. Mezi další modality patří hypnoterapie, akupunktura, lokální hypertermie, terapeutické očkování a kombinace předchozích látek. Destruktivní terapie obvykle přicházejí s mnoha nežádoucími účinky, a proto se imunoterapie stává stále populárnější, zejména při léčbě refrakterních kožních a genitálních bradavic. Patří mezi ně různá topická, intralezionální (IL) a systémová činidla. IL spalničky, příušnice, zarděnky (MMR) a IL vitamin D3 jsou příklady imunoterapeutických látek.

Imunoterapie je definována jako typ biologické terapie, která využívá látky ke stimulaci nebo potlačení imunitního systému, aby pomohla tělu bojovat s rakovinou, infekcí a dalšími nemocemi. Imunoterapie může ovlivnit imunitní systém obecně nebo může být buněčně specifická.

Předpokládá se, že imunoterapie indukuje silný nespecifický prozánětlivý signál a přitahuje buňky prezentující antigen. To je spojeno s uvolňováním cytokinů, jako je IL-2, IL-8, IL-12, IL-I8, tumor nekrotizující faktor-a a interferon-y. To pak podporuje Th1 cytokinovou odpověď, která vede k aktivaci hypersenzitivní reakce opožděného typu vedoucí k eradikaci buněk infikovaných HPV. Kromě toho může trauma injekce také způsobit ústup u dříve senzibilizovaných jedinců. O vitaminu D3 se také tvrdí, že reguluje diferenciaci a proliferaci epidermálních buněk a může modulovat produkci cytokinů prostřednictvím svého působení na receptory vitaminu D (VDR). Protože imunoterapie IL antigenem zlepšuje rozpoznání viru imunitním systémem, způsobuje odstranění léčených i neléčených lézí a pomáhá předcházet budoucí klinické infekci indukcí dlouhodobé získané imunity vůči HPV.

MMR vakcína je součástí imunizačního plánu Nepálu, takže předsenzibilizační kožní test není potřeba, protože se očekává, že všichni pacienti budou imunní. Přítomnost 3 různých antigenů v MMR zvyšuje citlivost na injikovaný antigen a snižuje pravděpodobnost anergie. Nežádoucí účinky MMR zahrnují bolest během injekce, příznaky podobné chřipce, svědění a pocit pálení.

IL vitamin D je novým doplňkem k léčbě bradavic, protože jde o jednoduchou, účinnou, dobře snášenou a levnou metodu se zanedbatelnými lokálními a systémovými vedlejšími účinky. Nežádoucí účinky vitaminu D3 zahrnují přechodnou mírnou až střední bolest, edém v místě vpichu a mírný erytém. Kromě toho by bylo bezpečnější monitorovat hladiny vitaminu D a vápníku v séru před a po intralezionální léčbě vitaminem D, aby se zabránilo možné hypervitaminóze D.

ODŮVODNĚNÍ Imunoterapie do lézí je nově vznikající metoda léčby bradavic, při které injekce do jediné bradavice způsobí vymizení i vzdálených bradavic. Ve srovnání s jinými destruktivními metodami je pro pacienta účinnější a pohodlnější, protože odpadá nutnost individuální léčby každé bradavice. Kromě toho má nižší míru recidivy, zabraňuje nežádoucím účinkům, jako je zjizvení, je nákladově efektivnější u mnohočetných bradavic a snižuje čas, který musí lékař strávit u každého pacienta. Dále jak injekční MMR, tak vitamín D3 jsou snadno dostupné ve srovnání s jinými imunoterapeutickými činidly, jako je purifikovaný proteinový derivát a kandidový antigen.

IL MMR vakcína se používá delší dobu než IL vitamín D a existuje více srovnávacích studií prokazujících účinnost MMR vakcíny s mírou clearance v rozmezí od 70,4 % do 82,4 %. Míra clearance IL vitaminu D se pohybuje od 40 % do 90 %.

Výhody vitaminu D oproti MMR vakcíně jsou nákladová efektivita, nevyžadování udržování chladového řetězce, snadná dostupnost a proveditelnost použití u imunosuprimovaných pacientů.

Podle Institute of Medicine (IOM) je tolerovatelný horní příjem vitaminu D 4000 IU/den pro každého staršího 9 let, takže maximální roční dávka bude 1 460 000 IU. Celkové množství vitaminu D, které budeme podávat, bude 1 500 000 IU. Kromě toho, protože to dáváme intralezionálně, systémová absorpce bude pravděpodobně nízká, ačkoli údaje o přesném množství IL vitaminu D, které se absorbuje systémově, nejsou k dispozici. V jiných studiích byli pacienti klinicky hodnoceni na známky a příznaky hypervitaminózy D, nebyly však pozorovány žádné známky toxicity.

Podle našeho vyhledávání v literatuře

1. Žádné předchozí studie o imunoterapii u bradavic u nás nebyly provedeny
2. Nebyly provedeny žádné srovnávací studie ke srovnání IL MMR a IL vitaminu D3 v léčbě bradavic, proto se snažíme stanovit účinnost každého z nich a porovnat oba.

CÍLE

Primární cíle:

1. Stanovit účinnost IL MMR vakcíny v léčbě bradavic
2. Stanovit účinnost IL vitaminu D v léčbě bradavic
3. Porovnat účinnost IL MMR vakcíny a IL vitamínu D

Sekundární cíl:

1. Zjistit klinický a demografický profil pacientů s různými typy bradavic navštěvujících Dermatologickou ambulanci (OPD) BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS)
2. Stanovit vedlejší účinky IL MMR vakcíny a IL vitamínu D při léčbě bradavic
3. Stanovit Dermatologický index kvality života (DLQI) u pacientů s bradavicemi.

Operační definice Bradavice - klinická diagnóza provedená dermatologem Úplná odpověď (100 %)- Úplné vymizení bradavic včetně vzdálených a textura kůže v místě je obnovena do normálu Výborná odpověď (75-99 %)-Snížení velikosti a počtu včetně vzdálených stále viditelné jedny a málo zbytkových bradavic Dobrá odpověď (50–74 %) – Pouze určité zmenšení velikosti včetně vzdálených bradavic, ale žádné snížení počtu bradavic Špatná nebo žádná odezva (0–49 %) – Žádná významná změna velikosti a počet bradavic Recidiva- Recidiva během sledovaného období

MATERIÁLY A METODIKA Materiály: Studijní populací budou všichni pacienti s klinickou diagnózou bradavic navštěvující dermatologickou OPD BPKIHS, Dharan.

Design studie: Prospektivní komparativní longitudinální studie Období studie: Pravděpodobné trvání studie bude 1 rok po schválení Institutional Review Committee (IRC) a Nepal Health Research Council (NHRC). Etická atestace: Převzato z IRC, BPKIHS a NHRC Střet zájmů : Žádný Technika odběru: Metoda sčítání se všemi po sobě jdoucími pacienty, kteří splňují kritéria pro zařazení na prvních 6 měsíců Velikost vzorku Studie bere v úvahu 95% interval spolehlivosti, 80% sílu pro odhad velikosti vzorku. Podle přehledu literatury bylo zjištěno, že došlo k 84,6% a 40% zlepšení MMR a vitamínu D, v daném pořadí.

Nyní pomocí vzorce pro odhad velikosti vzorku pro 2 podíl {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Kde n= velikost vzorku pro každou skupinu p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 + p2)/2 Za=1,96 Zl-p = 1,28 Při použití výše uvedeného vzorce je n= 12,3 Vzorec pro skutečnou velikost vzorku je n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 Přičtením 10 % k vypočtené hodnotě pro snížení techniky vzorkování zkreslení je minimální velikost vzorku v každé skupině 18,13 = 19 Vzhledem ke ztrátě sledování je velikost vzorku v každé skupině = 30 Celková velikost vzorku = 60

Metodika Na základě počítačem generované tabulky náhodných čísel budou pacienti splňující kritéria zařazení zařazeni do skupiny A nebo skupiny B, jakmile přijdou do OPD. Bude přijat informovaný souhlas a podrobné informace včetně osobních údajů, minulosti, anamnézy, lékové historie, klinických údajů, jako je místo, velikost, počet a distribuce lézí, budou zaznamenány v přednastaveném proformě. Fotografie lézí budou pořízeny před prvním ošetřením, při každém ošetření a 3 měsíce po posledním ošetření.

Jednorázové lahvičky s lyofilizovanou MMR vakcínou skupiny A skladované při 2°C-8°C budou rekonstituovány 0,5 ml destilované vody bezprostředně před použitím IL. Pokud se rekonstituovaná vakcína nepoužije do 8 hodin, musí být zlikvidována. Všichni pacienti skupiny A dostanou IL injekci až 0,5 ml rekonstituované vakcíny MMR do jedné nebo maximálně 5 bradavic najednou v případě více bradavic pomocí 31G inzulínové stříkačky se zkoseným okrajem směrem nahoru. Množství injekce na každou bradavici bude záviset na velikosti každé bradavice. Injekce bude podávána každé tři týdny v maximálním počtu 5 dávek.

Skupina B Všichni pacienti skupiny B dostanou maximálně 0,5 ml inj. Vitamin D3 (600 000 IU; 15 mg/ml) v každém sezení po injekci IL lignokainu pomocí 31G inzulínové stříkačky. V případech mnohočetných bradavic bude najednou aplikováno maximálně 5 bradavic. Množství injekce na každou bradavici bude záviset na velikosti každé bradavice. Sezení se bude provádět ve 3 týdenních intervalech po maximálně 5 sezení nebo do úplného vyléčení bradavic, podle toho, co nastane dříve. U pacientů se skupinou B bude hladina vitaminu D v séru měřena po 20 dnech od 3. dávky a 1 měsíc po poslední dávce, aby bylo zajištěno bezpečné sledování.

Globální hodnocení pacienta a lékaře pomocí „skóre vizuální analogové škály“ a fotografického srovnání bude použito k posouzení odpovědi na léčbu, jak je uvedeno v operační definici. Okamžité a pozdní nežádoucí účinky v obou skupinách budou hodnoceny po každém léčebném sezení. V případě potřeby budou provedena nezbytná vyšetření a zásah. Sledování bude prováděno měsíčně po dobu 3 měsíců, aby se zjistila případná recidiva.

Kvalita života (QoL) QoL bude měřena u pacientů s bradavicemi pomocí nepálské verze dotazníku dermatologického indexu kvality života (DLQI) před zahájením léčby a na konci sledování. DLQI obsahuje 10 otázek, které zahrnují 6 sekcí: symptomy a pocity, denní aktivity, volný čas, práce a škola, osobní vztahy a léčba. Otázky 1 a 2 hodnotí symptomy a pocity; 3 a 4, denní činnosti; 5 a 6, volný čas; 7, práce a škola; 8 a 9, osobní vztahy a 10, léčba. Klinicky významná změna nebo snížení skóre DLQI se měří jako změna skóre z jednoho pásma do druhého.

Statistická analýza

1. Manipulace s daty: Data budou zadána v Microsoft Excel 2010 a statistická analýza bude provedena pomocí Statistical Package for Social Sciences verze 10.5
2. Kódování: Bude použit alfanumerický kód
3. Monitoring: Data budou zadávána po každém pracovním dni a pod dohledem průvodce.

4. Statistická analýza:

   1. Chi kvadrát test k porovnání kategoriálních dat mezi skupinami.
   2. Párový t test pro porovnání normálně distribuovaných spojitých proměnných v různých časových bodech ve skupině
   3. Nezávislý 't' test pro porovnání normálně distribuovaných spojitých proměnných v různém časovém bodě mezi skupinami
   4. Wilcoxonův podepsaný hodnostní test pro porovnání nenormálně rozdělených proměnných, ordinálních dat
   5. Mann-Whitneyův U test pro porovnání nenormálně rozdělených proměnných, ordinální data.
   6. Kaplan-Meierovy křivky pro porovnání míry odezvy při každé následné návštěvě mezi skupinami.

Test významnosti bude zvažován, když je hodnota p ≤ 0,05.