Badanie porównawcze mające na celu ocenę skuteczności doogniskowej szczepionki MMR i doogniskowej witaminy D3 w leczeniu brodawek (MMR)

WSTĘP Brodawki są częstymi zmianami skórnymi wynikającymi z zakażenia keratynocytów wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Po zakażeniu warstwy podstawnej dochodzi do klonalnej proliferacji, która prowadzi do pogrubienia naskórka i hiperkeratynizacji, co ostatecznie prowadzi do widocznej brodawki. Wirusy HPV są wszechobecnymi, epiteliotropowymi, bezotoczkowymi, małymi, dwuniciowymi wirusami DNA. Zidentyfikowano ponad 150 typów HPV. Wśród nich verruca vulgaris jest zwykle wywoływana przez HPV typu 1, 2, 4, 27 lub 57, a brodawki płaskie przez HPV typu 3 lub 10.

Brodawki skórne występują u 7% do 10% ogólnej populacji, z maksymalną częstością w wieku od 12 do 16 lat. U dzieci klirens może wystąpić już po kilku miesiącach, z 50% po 1 roku i około 65%-78% po 2 latach. Szybkość usuwania brodawek zależy od takich czynników, jak szczep wirusa, stan odporności gospodarza, zasięg i czas trwania brodawek. Przenoszenie brodawek następuje w wyniku bezpośredniego kontaktu lub pośrednio przez ogniska.

Istnieje wiele środków destrukcyjnych, antyproliferacyjnych i przeciwwirusowych w leczeniu brodawek. Inne metody obejmują hipnoterapię, akupunkturę, miejscową hipertermię, szczepienia terapeutyczne i kombinacje poprzednich środków. Terapie destrukcyjne zwykle wiążą się z wieloma działaniami niepożądanymi, dlatego immunoterapia staje się coraz bardziej popularna, zwłaszcza w leczeniu opornych na leczenie brodawek skórnych i narządów płciowych. Należą do nich różne środki miejscowe, doogniskowe (IL) i ogólnoustrojowe. IL Odra, świnka, różyczka (MMR) i IL witamina D3 to przykłady środków immunoterapeutycznych.

Immunoterapię definiuje się jako rodzaj terapii biologicznej, która wykorzystuje substancje do stymulacji lub tłumienia układu odpornościowego, aby pomóc organizmowi w walce z rakiem, infekcją i innymi chorobami. Immunoterapia może wpływać ogólnie na układ odpornościowy lub może być specyficzna dla komórek.

Uważa się, że immunoterapia indukuje silny niespecyficzny sygnał prozapalny i przyciąga komórki prezentujące antygen. Jest to związane z uwalnianiem cytokin, takich jak IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, czynnik martwicy nowotworów-α i interferon-γ. To następnie promuje odpowiedź cytokin Th1, która prowadzi do aktywacji reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego, prowadzącej do eradykacji komórek zakażonych HPV. Ponadto uraz wywołany wstrzyknięciem może również spowodować ustąpienie objawów u wcześniej uczulonych osób. Uważa się również, że witamina D3 reguluje różnicowanie i proliferację komórek naskórka i może modulować produkcję cytokin poprzez działanie na receptory witaminy D (VDR). Immunoterapia antygenem IL zwiększa rozpoznawanie wirusa przez układ odpornościowy, powoduje likwidację zarówno leczonych, jak i nieleczonych zmian oraz pomaga zapobiegać przyszłym infekcjom klinicznym poprzez indukcję długotrwałej nabytej odporności na HPV.

Szczepionka MMR jest uwzględniona w kalendarzu szczepień w Nepalu, więc testy skórne przed uczuleniem nie są potrzebne, ponieważ oczekuje się, że wszyscy pacjenci będą odporni. Obecność 3 różnych antygenów w szczepionce MMR zwiększa wrażliwość na wstrzyknięty antygen i zmniejsza prawdopodobieństwo anergii. Skutki uboczne szczepionki MMR obejmują ból podczas wstrzykiwania, objawy grypopodobne, świąd i pieczenie.

IL witamina D jest nowym dodatkiem do terapii brodawek, ponieważ jest to prosta, skuteczna, dobrze tolerowana i niedroga metoda o znikomych miejscowych i ogólnoustrojowych skutkach ubocznych. Skutki uboczne witaminy D3 obejmują przemijający ból o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego, obrzęk w miejscu wstrzyknięcia i łagodny rumień. Ponadto bezpieczniej byłoby monitorować poziom witaminy D i wapnia w surowicy przed i po leczeniu witaminą D w miejscu zmiany chorobowej, aby zapobiec możliwej hiperwitaminozie D.

UZASADNIENIE Immunoterapia doogniskowa jest nową metodą leczenia brodawek, w której wstrzyknięcie w pojedynczą brodawkę powoduje również ustąpienie brodawek odległych. W porównaniu z innymi metodami destrukcyjnymi jest skuteczniejsza i wygodniejsza dla pacjenta, ponieważ eliminuje konieczność indywidualnego leczenia każdej brodawki. Ponadto ma mniejszą częstość nawrotów, pozwala uniknąć skutków ubocznych, takich jak blizny, jest bardziej opłacalna w przypadku wielu brodawek i skraca czas, jaki lekarz musi poświęcić każdemu pacjentowi. Ponadto zarówno MMR do wstrzykiwań, jak i witamina D3 są łatwo dostępne w porównaniu z innymi środkami immunoterapeutycznymi, takimi jak oczyszczona pochodna białka i antygen Candida.

Szczepionka IL MMR jest stosowana dłużej niż szczepionka IL z witaminą D i istnieje więcej badań porównawczych wykazujących skuteczność szczepionki MMR z klirensem w zakresie od 70,4% do 82,4%. Wskaźniki klirensu dla IL witaminy D wahają się od 40% do 90%.

Przewaga witaminy D nad szczepionką MMR to opłacalność, brak konieczności utrzymywania łańcucha chłodniczego, łatwa dostępność i możliwość zastosowania u pacjentów z obniżoną odpornością.

Według Instytutu Medycyny (IOM) górne tolerowane spożycie witaminy D wynosi 4000 IU dziennie dla osób w wieku powyżej 9 lat, tak że roczna maksymalna dawka wyniesie 1 460 000 IU. Całkowita ilość witaminy D, którą będziemy podawać, wyniesie 1 500 000 IU. Ponadto, ponieważ podajemy ją doogniskowo, wchłanianie ogólnoustrojowe prawdopodobnie będzie niskie, chociaż dane dotyczące dokładnej ilości IL witaminy D, która jest wchłaniana ogólnoustrojowo, nie są dostępne. W innych badaniach pacjentów oceniano klinicznie pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych hiperwitaminozy D, jednak nie zaobserwowano żadnych objawów toksyczności.

Zgodnie z naszymi poszukiwaniami literatury,

1. W naszym kraju nie prowadzono dotychczas badań nad immunoterapią brodawek
2. Nie przeprowadzono badań porównawczych w celu porównania IL MMR i IL witaminy D3 w leczeniu brodawek, dlatego naszym celem jest ustalenie skuteczności każdego z nich i porównanie tych dwóch.

CELE

Główne cele:

1. Określenie skuteczności szczepionki IL MMR w leczeniu brodawek
2. Określenie skuteczności IL witaminy D w leczeniu brodawek
3. Porównanie skuteczności szczepionki IL MMR i IL witaminy D

Cel drugorzędny:

1. Określenie profilu klinicznego i demograficznego pacjentów z różnymi typami brodawek zgłaszających się do poradni dermatologicznej (OPD) Instytutu Nauk o Zdrowiu BP Koirala (BPKIHS)
2. Określenie skutków ubocznych szczepionki IL MMR i IL witaminy D w leczeniu brodawek
3. Określenie Dermatologicznego wskaźnika jakości życia (DLQI) u pacjentów z brodawkami.

Definicja operacyjna Brodawka – diagnoza kliniczna postawiona przez dermatologa Całkowita odpowiedź (100%) – Całkowite zniknięcie brodawek, w tym odległych, a tekstura skóry w miejscu przywrócenia do normy Doskonała odpowiedź (75-99%) – Zmniejszenie rozmiaru i liczby, w tym odległych nadal widocznych kilka brodawek resztkowych Dobra odpowiedź (50-74%) - Nieznaczne zmniejszenie rozmiaru, w tym tylko odległe brodawki, ale brak zmniejszenia liczby brodawek Słaba odpowiedź lub brak reakcji (0-49%) - Brak istotnej zmiany wielkości i liczba brodawek Nawrót - Nawrót w okresie badania

MATERIAŁY I METODOLOGIA Materiały: Badaną populacją będą wszyscy pacjenci z rozpoznaniem klinicznym brodawek, zgłaszający się do Oddziału Dermatologicznego BPKIHS, Dharan.

Projekt badania: Prospektywne porównawcze badanie podłużne Okres badania: Prawdopodobny czas trwania badania wynosi 1 rok po zatwierdzeniu przez Institutional Review Committee (IRC) i Nepal Health Research Council (NHRC) Zgoda etyczna: Uzyskano od IRC, BPKIHS i NHRC Konflikt interesów : Brak Technika pobierania próbek: Metoda spisu ze wszystkimi kolejnymi pacjentami spełniającymi kryteria włączenia przez pierwsze 6 miesięcy Wielkość próby W badaniu uwzględniono 95% przedział ufności, 80% moc do oszacowania wielkości próby. Zgodnie z przeglądem literatury stwierdzono, że nastąpiła poprawa odpowiednio o 84,6% i 40% w zakresie MMR i witaminy D.

Teraz korzystając ze wzoru na oszacowanie liczebności próby dla proporcji 2 {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 gdzie n= wielkość próby dla każdej grupy p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 +p2)/2 Zα=1,96 Z1-β = 1,28 Stosując powyższy wzór, n= 12,3 Wzór na rzeczywistą liczebność próby to n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 Dodając 10% obliczonej wartości w celu zmniejszenia techniki pobierania próbek z błędem systematycznym, minimalna wielkość próby w każdej grupie wynosi 18,13 = 19 Biorąc pod uwagę utratę obserwacji, wielkość próby w każdej grupie = 30 Całkowita wielkość próby = 60

Metodologia W oparciu o wygenerowaną komputerowo tabelę liczb losowych, pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną przypisani do grupy A lub grupy B po przybyciu na OPD. Świadoma zgoda zostanie podjęta, a szczegółowe informacje, w tym dane osobowe, historia przebyta, historia medyczna, historia leków, dane kliniczne, takie jak miejsce, rozmiar, liczba i rozmieszczenie zmian, zostaną zapisane w predefiniowanym pro forma. Fotografie zmian będą wykonywane przed pierwszą sesją zabiegową, w każdej sesji zabiegowej oraz 3 miesiące po ostatniej sesji.

Grupa A Jednorazowe fiolki liofilizowanej szczepionki MMR przechowywane w temperaturze 2°C-8°C zostaną rozpuszczone w 0,5 ml wody destylowanej bezpośrednio przed użyciem IL. Jeśli szczepionka po rekonstytucji nie zostanie zużyta w ciągu 8 godzin, należy ją wyrzucić. Wszyscy pacjenci z grupy A otrzymają wstrzyknięcie domięśniowe do 0,5 ml rekonstytuowanej szczepionki MMR w jedną lub maksymalnie 5 brodawek jednocześnie w przypadku wielu brodawek za pomocą strzykawki insulinowej 31 G ze ściętą krawędzią skierowaną do góry. Ilość wstrzyknięcia na każdą brodawkę będzie zależała od wielkości każdej brodawki. Zastrzyk będzie podawany co trzy tygodnie, maksymalnie 5 dawek.

Grupa B Wszyscy pacjenci z grupy B otrzymają maksymalnie 0,5 ml inj. Witamina D3 (600 000 IU; 15 mg/ml) w każdej sesji po wstrzyknięciu lignokainy IL za pomocą strzykawki z insuliną 31 G. W przypadku wielu brodawek jednorazowo można wstrzyknąć maksymalnie 5 brodawek. Ilość wstrzyknięcia na każdą brodawkę będzie zależała od wielkości każdej brodawki. Sesje będą wykonywane w odstępach 3 tygodniowych przez maksymalnie 5 sesji lub do całkowitego ustąpienia brodawek, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. U pacjentów z grupy B poziom witaminy D w surowicy będzie oznaczany po 20 dniach od podania trzeciej dawki i po 1 miesiącu od ostatniej dawki, aby zapewnić bezpieczne monitorowanie.

Do oceny odpowiedzi na leczenie, jak wspomniano w definicji operacyjnej, zostanie wykorzystana ogólna ocena pacjenta i lekarza za pomocą „wizualnej skali analogowej” i porównania fotograficznego. Bezpośrednie i późne działania niepożądane w obu grupach będą oceniane po każdej sesji leczenia. W razie potrzeby zostaną przeprowadzone niezbędne badania i interwencje. Badania kontrolne będą wykonywane co miesiąc przez 3 miesiące w celu wykrycia ewentualnych nawrotów.

Jakość życia (QoL) QoL będzie mierzona u pacjentów z brodawkami przy użyciu nepalskiej wersji kwestionariusza Dermatologicznego Wskaźnika Jakości Życia (DLQI) przed rozpoczęciem leczenia i na końcu okresu kontrolnego. DLQI zawiera 10 pytań, które obejmują 6 sekcji: objawy i uczucia, codzienne czynności, czas wolny, praca i szkoła, relacje osobiste i leczenie. Pytania 1 i 2 dotyczą oceny objawów i uczuć; 3 i 4, codzienne czynności; 5 i 6, czas wolny; 7, praca i szkoła; 8 i 9, relacje osobiste i 10, leczenie. Klinicznie znacząca zmiana lub zmniejszenie wyniku DLQI jest mierzona jako zmiana wyniku z jednego prążka do drugiego.

Analiza statystyczna

1. Obsługa danych: Dane zostaną wprowadzone do programu Microsoft Excel 2010, a analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych w wersji 10.5
2. Kodowanie: stosowany będzie kod alfanumeryczny
3. Monitoring: Dane będą wprowadzane po każdym dniu pracy i nadzorowane przez przewodnika.

4. Analiza statystyczna:

   1. Test chi-kwadrat w celu porównania danych kategorycznych między grupami.
   2. Sparowany test t do porównywania zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym w różnych punktach czasowych w grupie
   3. Niezależny test „t” do porównywania zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym w różnych punktach czasowych między grupami
   4. Test rang podpisanych przez Wilcoxona do porównania zmiennych o rozkładzie normalnym, danych porządkowych
   5. Test U Manna-Whitneya do porównania zmiennych o rozkładzie normalnym, dane porządkowe.
   6. Krzywe Kaplana-Meiera do porównania odsetka odpowiedzi podczas każdej wizyty kontrolnej między grupami.

Test istotności będzie brany pod uwagę, gdy wartość p ≤ 0,05.