Une étude comparative pour évaluer l'efficacité du vaccin ROR intralésionnel et de la vitamine D3 intralésionnelle dans le traitement des verrues (MMR)

INTRODUCTION Les verrues sont des affections cutanées courantes résultant de l'infection des kératinocytes par le papillomavirus humain (HPV). Après infection de la couche basale, il se produit une prolifération clonale entraînant un épaississement et une hyperkératinisation de l'épiderme et aboutit finalement à une verrue visible. Les VPH sont des petits virus à ADN double brin épithéliotropes non enveloppés, omniprésents. Plus de 150 types de VPH ont été identifiés. Parmi eux, les verrues vulgaires sont généralement causées par les types de VPH 1, 2, 4, 27 ou 57, et les verrues planes par les types de VPH 3 ou 10.

Les verrues cutanées surviennent chez 7 à 10 % de la population générale, avec une incidence maximale entre 12 et 16 ans. Chez les enfants, la clairance peut survenir après seulement quelques mois, avec 50 % à 1 an et environ 65 % à 78 % à 2 ans. Le taux de clairance est influencé par des facteurs tels que la souche virale, le statut immunitaire de l'hôte, l'étendue et la durée des verrues. La transmission des verrues se produit par contact direct ou indirectement via des fomites.

Il existe de multiples agents destructeurs, antiprolifératifs et antiviraux dans le traitement des verrues. D'autres modalités comprennent l'hypnothérapie, l'acupuncture, l'hyperthermie locale, la vaccination thérapeutique et les combinaisons des agents précédents. Les thérapies destructrices s'accompagnent généralement de nombreux effets indésirables, c'est pourquoi l'immunothérapie devient de plus en plus populaire, en particulier dans le traitement des verrues cutanées et génitales réfractaires. Ceux-ci comprennent divers agents topiques, intralésionnels (IL) et systémiques. IL Rougeole, oreillons, rubéole (ROR) et IL vitamine D3 sont des exemples d'agents immunothérapeutiques.

L'immunothérapie est définie comme un type de thérapie biologique qui utilise des substances pour stimuler ou supprimer le système immunitaire afin d'aider l'organisme à combattre le cancer, les infections et d'autres maladies. L'immunothérapie peut affecter le système immunitaire en général ou peut être spécifique à une cellule.

On pense que l'immunothérapie induit un fort signal pro-inflammatoire non spécifique et attire les cellules présentatrices d'antigène. Ceci est associé à la libération de cytokines telles que l'IL-2, l'IL-8, l'IL-12, l'IL-I8, le facteur de nécrose tumorale-α et l'interféron-γ. Ceci favorise alors une réponse des cytokines Th1 qui conduit à l'activation d'une réaction d'hypersensibilité de type retardé conduisant à l'éradication des cellules infectées par HPV. De plus, le traumatisme de l'injection peut également provoquer une résolution chez des individus préalablement sensibilisés. La vitamine D3 est également revendiquée pour réguler la différenciation et la prolifération des cellules épidermiques et peut moduler la production de cytokines par son action sur les récepteurs de la vitamine D (VDR). Étant donné que l'immunothérapie antigénique IL améliore la reconnaissance du virus par le système immunitaire, elle provoque l'élimination des lésions traitées et non traitées et aide à prévenir une infection clinique future grâce à l'induction d'une immunité acquise à long terme contre le VPH.

Le vaccin ROR est inclus dans le calendrier de vaccination du Népal, de sorte qu'un test cutané de pré-sensibilisation n'est pas nécessaire car tous les patients devraient être immunisés. La présence de 3 antigènes différents dans le ROR augmente la sensibilité à l'antigène injecté et diminue le risque d'anergie. Les effets secondaires du ROR comprennent des douleurs lors de l'injection, des symptômes pseudo-grippaux, du prurit et une sensation de brûlure.

La vitamine D IL est un nouvel ajout aux thérapies contre les verrues car il s'agit d'une méthode simple, efficace, bien tolérée et peu coûteuse avec des effets secondaires locaux et systémiques négligeables. Les effets secondaires de la vitamine D3 comprennent des douleurs transitoires légères à modérées, un œdème au site d'injection et un érythème léger. De plus, il serait plus sûr de surveiller les taux sériques de vitamine D et de calcium avant et après le traitement intralésionnel à la vitamine D pour prévenir une éventuelle hypervitaminose D.

JUSTIFICATION L'immunothérapie intralésionnelle est une méthode émergente de traitement des verrues dans laquelle l'injection dans une seule verrue provoque également la résolution des verrues distantes. Comparé à d'autres modalités destructrices, il est plus efficace et confortable pour le patient car il évite la nécessité d'un traitement individuel de chaque verrue. En outre, il a un taux de récidive plus faible, évite les effets indésirables tels que les cicatrices, est plus rentable dans le cas de verrues multiples et réduit le temps qu'un médecin doit consacrer à chaque patient. En outre, le ROR par injection et la vitamine D3 sont facilement disponibles par rapport à d'autres agents immunothérapeutiques tels que le dérivé de protéine purifiée et l'antigène de candida.

Le vaccin IL ROR est utilisé depuis plus longtemps que la vitamine D IL et il existe davantage d'études comparatives montrant l'efficacité du vaccin ROR avec des taux de clairance allant de 70,4 % à 82,4 %. Les taux de clairance de la vitamine D IL varient de 40 % à 90 %.

Les avantages de la vitamine D par rapport au vaccin ROR sont le rapport coût-efficacité, la non-exigence de maintien de la chaîne du froid, la facilité de disponibilité et la faisabilité de l'utilisation chez les patients immunodéprimés.

Selon l'Institute of Medicine (IOM), l'apport maximal tolérable de vitamine D est de 4 000 UI/jour pour toute personne âgée de plus de 9 ans, de sorte que la dose maximale annuelle sera de 1 460 000 UI. La quantité totale de vitamine D que nous administrerons sera de 1 500 000 UI. De plus, puisque nous lui donnons une absorption systémique intralésionnelle, il est probable qu'elle soit faible, bien que les données sur la quantité exacte de vitamine D IL qui est absorbée par voie systémique ne soient pas disponibles. Dans d'autres études, des patients ont été évalués cliniquement pour les signes et symptômes d'hypervitaminose D, mais aucun signe de toxicité n'a été observé.

Selon notre recherche documentaire,

1. Aucune étude antérieure sur l'immunothérapie dans la verrue n'a été menée dans notre pays
2. Aucune étude comparative n'a été réalisée pour comparer l'IL ROR et l'IL vitamine D3 dans le traitement de la verrue. Nous visons donc à établir l'efficacité de chacun et à comparer les deux.

OBJECTIFS

Objectifs principaux:

1. Déterminer l'efficacité du vaccin IL ROR dans le traitement de la verrue
2. Déterminer l'efficacité de la vitamine D IL dans le traitement de la verrue
3. Pour comparer l'efficacité du vaccin IL ROR et de la vitamine D IL

Objectif secondaire :

1. Déterminer le profil clinique et démographique des patients atteints de différents types de verrues visitant le service ambulatoire de dermatologie (OPD) de l'Institut des sciences de la santé BP Koirala (BPKIHS)
2. Déterminer les effets secondaires du vaccin IL ROR et de la vitamine D IL dans le traitement de la verrue
3. Déterminer l'indice de qualité de vie dermatologique (DLQI) chez les patients atteints de verrues.

Définition opérationnelle Verrue - diagnostic clinique posé par un dermatologue Réponse complète (100 %) - Disparition complète des verrues y compris les verrues éloignées et la texture de la peau au niveau du site est restaurée à la normale Excellente réponse (75-99 %) - Réduction de la taille et du nombre y compris à distance et quelques verrues résiduelles encore visibles Bonne réponse (50-74 %) - Une certaine réduction de la taille uniquement, y compris celle des verrues éloignées, mais pas de diminution du nombre de verrues Mauvaise réponse ou pas de réponse (0-49 %) - Pas de changement significatif de la taille et nombre de verrues Récurrence - Récidive au cours de la période d'étude

MATÉRIEL ET MÉTHODOLOGIE Matériel : La population à l'étude sera tous les patients cliniquement diagnostiqués avec des verrues visitant l'OPD de dermatologie de BPKIHS, Dharan.

Conception de l'étude : étude longitudinale comparative prospective Période de l'étude : la durée probable de l'étude sera d'un an après l'approbation du comité d'examen institutionnel (IRC) et du Conseil népalais de la recherche en santé (NHRC) Autorisation éthique : tirée de l'IRC, du BPKIHS et du NHRC Conflit d'intérêts : Aucun Technique d'échantillonnage : Méthode de recensement avec tous les patients consécutifs répondant aux critères d'inclusion pour les 6 premiers mois Taille de l'échantillon L'étude considère un intervalle de confiance de 95 %, une puissance de 80 % pour estimer la taille de l'échantillon. Selon la revue de la littérature, il a été constaté qu'il y avait respectivement une amélioration de 84,6 % et 40 % du RMM et de la vitamine D.

Maintenant, en utilisant la formule d'estimation de la taille de l'échantillon pour 2 proportions {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Où n= taille de l'échantillon pour chaque groupe p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 +p2)/2 Zα=1,96 Z1-β = 1,28 En utilisant la formule ci-dessus, n= 12,3 La formule pour la taille réelle de l'échantillon est n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 En ajoutant 10 % à la valeur calculée pour réduire la technique d'échantillonnage biaisée, la taille minimale de l'échantillon dans chaque groupe est de 18,13 = 19 Compte tenu de la perte de suivi, la taille de l'échantillon dans chaque groupe = 30 Taille totale de l'échantillon = 60

Méthodologie Sur la base de la table de nombres aléatoires générée par ordinateur, les patients satisfaisant aux critères d'inclusion seront affectés au groupe A ou au groupe B une fois arrivés à l'OPD. Un consentement éclairé sera pris et des informations détaillées, y compris les données personnelles, les antécédents, les antécédents médicaux, les antécédents médicamenteux, les données cliniques telles que le site, la taille, le nombre et la distribution des lésions, seront enregistrées dans un pro forma prédéfini. Des photographies des lésions seront prises avant la première séance de traitement, à chaque séance de traitement et 3 mois après la dernière séance.

Les flacons à usage unique de vaccin ROR lyophilisé du groupe A conservés entre 2 °C et 8 °C seront reconstitués avec 0,5 ml d'eau distillée immédiatement avant utilisation IL. Si le vaccin reconstitué n'est pas utilisé dans les 8 heures, il doit être jeté. Tous les patients du groupe A recevront une injection IL allant jusqu'à 0,5 ml de vaccin RRO reconstitué dans une seule ou un maximum de 5 verrues à la fois en cas de verrues multiples avec une seringue à insuline de 31 G avec un bord biseauté vers le haut. La quantité d'injection sur chaque verrue dépendra de la taille de chaque verrue. L'injection sera administrée toutes les trois semaines pour un maximum de 5 doses.

Groupe B Tous les patients du groupe B recevront un maximum de 0,5 mL Inj. Vitamine D3 (600 000 UI ; 15 mg/ml) à chaque séance après injection de lidocaïne IL avec seringue à insuline 31 G. En cas de verrues multiples, un maximum de 5 verrues seront injectées à la fois. La quantité d'injection sur chaque verrue dépendra de la taille de chaque verrue. La séance se fera à intervalles de 3 semaines pour un maximum de 5 séances ou jusqu'à la résolution complète des verrues, selon la première éventualité. Chez les patients du groupe B, le taux sérique de vitamine D sera mesuré après 20 jours de la 3ème dose et 1 mois après la dernière dose pour assurer une surveillance sûre.

L'évaluation globale du patient et du médecin à l'aide d'un «score d'échelle visuelle analogique» et d'une comparaison photographique sera utilisée pour évaluer la réponse au traitement, comme mentionné dans la définition opérationnelle. Les effets indésirables immédiats et tardifs dans les deux groupes seront évalués après chaque séance de traitement. Les investigations et interventions nécessaires seront effectuées si nécessaire. Un suivi sera effectué mensuellement pendant 3 mois pour détecter toute récidive.

Qualité de vie (QoL) La qualité de vie sera mesurée chez les patients atteints de verrues, à l'aide de la version népalaise du questionnaire dermatologique de l'indice de qualité de vie (DLQI) avant le début du traitement et à la fin du suivi. Le DLQI contient 10 questions qui impliquent 6 sections : symptômes et sentiments, activités quotidiennes, loisirs, travail et école, relations personnelles et traitement. Les questions 1 et 2 évaluent les symptômes et les sentiments ; 3 et 4, activités quotidiennes ; 5 et 6, loisirs ; 7, travail et école; 8 et 9, relations personnelles et 10, traitement. Le changement ou la réduction cliniquement significatif du score DLQI est mesuré comme le changement de score d'une bande à l'autre.

analyses statistiques

1. Traitement des données : Les données seront saisies dans Microsoft Excel 2010 et l'analyse statistique sera effectuée à l'aide du package statistique pour la version 10.5 des sciences sociales.
2. Codage : un code alphanumérique sera utilisé
3. Surveillance : Les données seront saisies après chaque journée de travail et supervisées par un guide.

4. Analyses statistiques:

   1. Test du chi carré pour comparer les données catégorielles entre les groupes.
   2. Test t apparié pour comparer des variables continues normalement distribuées à différents moments dans le groupe
   3. Test 't' indépendant pour comparer des variables continues normalement distribuées à différents moments entre les groupes
   4. Test de rang signé de Wilcoxon pour comparer les variables non normalement distribuées, les données ordinales
   5. Test U de Mann-Whitney pour comparer les variables non distribuées normalement, données ordinales.
   6. Courbes de Kaplan-Meier pour comparer le taux de réponse à chaque visite de suivi entre les groupes.

Le test de signification sera considéré lorsque la valeur de p ≤ 0,05.