Eine vergleichende Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von intraläsionalem MMR-Impfstoff und intraläsionalem Vitamin D3 bei der Behandlung von Warzen (MMR)

EINFÜHRUNG Warzen sind häufige Hauterkrankungen, die aus einer Infektion von Keratinozyten durch das humane Papillomavirus (HPV) resultieren. Nach Infektion der Basalschicht kommt es zu einer klonalen Proliferation, die zu epidermaler Verdickung und Hyperkeratinisierung führt und schließlich zu einer sichtbaren Warze führt. HPVs sind allgegenwärtige, epitheliotrope unbehüllte kleine doppelsträngige DNA-Viren. Über 150 HPV-Typen wurden identifiziert. Unter ihnen werden Verruca vulgaris normalerweise durch die HPV-Typen 1, 2, 4, 27 oder 57 und Platanenwarzen durch die HPV-Typen 3 oder 10 verursacht.

Hautwarzen treten bei 7 % bis 10 % der Allgemeinbevölkerung auf, mit einer maximalen Inzidenz im Alter zwischen 12 und 16 Jahren. Bei Kindern kann die Clearance bereits nach wenigen Monaten erfolgen, mit 50 % nach 1 Jahr und etwa 65 % bis 78 % nach 2 Jahren. Die Clearance-Rate wird von Faktoren wie Virusstamm, Immunstatus des Wirts, Ausmaß und Dauer der Warzen beeinflusst. Die Übertragung von Warzen erfolgt durch direkten Kontakt oder indirekt über Keimträger.

Es gibt mehrere destruktive, antiproliferative und antivirale Mittel zur Behandlung von Warzen. Andere Modalitäten umfassen Hypnotherapie, Akupunktur, lokale Hyperthermie, therapeutische Impfung und Kombinationen der vorherigen Mittel. Destruktive Therapien haben normalerweise viele Nebenwirkungen, daher wird die Immuntherapie immer beliebter, insbesondere bei der Behandlung von refraktären Haut- und Genitalwarzen. Dazu gehören verschiedene topische, intraläsionale (IL) und systemische Wirkstoffe. IL Masern, Mumps, Röteln (MMR) und IL Vitamin D3 sind Beispiele für Immuntherapeutika.

Immuntherapie ist definiert als eine Art biologischer Therapie, bei der Substanzen zur Stimulierung oder Unterdrückung des Immunsystems verwendet werden, um dem Körper bei der Bekämpfung von Krebs, Infektionen und anderen Krankheiten zu helfen. Die Immuntherapie kann das Immunsystem im Allgemeinen betreffen oder zellspezifisch sein.

Es wird angenommen, dass die Immuntherapie ein starkes unspezifisches entzündungsförderndes Signal induziert und die Antigen-präsentierenden Zellen anzieht. Dies ist mit der Freisetzung von Zytokinen wie IL-2, IL-8, IL-12, IL-I8, Tumornekrosefaktor-α und Interferon-γ verbunden. Dies fördert dann eine Th1-Zytokin-Antwort, die zur Aktivierung einer Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ führt, was zur Ausrottung der HPV-infizierten Zellen führt. Darüber hinaus kann das Trauma der Injektion auch bei zuvor sensibilisierten Personen zu einer Auflösung führen. Es wird auch behauptet, dass Vitamin D3 die Differenzierung und Proliferation epidermaler Zellen reguliert und die Zytokinproduktion durch seine Wirkung auf Vitamin-D-Rezeptoren (VDRs) modulieren kann. Da die IL-Antigen-Immuntherapie die Erkennung des Virus durch das Immunsystem verbessert, bewirkt sie eine Beseitigung sowohl behandelter als auch unbehandelter Läsionen und hilft, zukünftige klinische Infektionen durch Induktion einer langfristig erworbenen Immunität gegen HPV zu verhindern.

Der MMR-Impfstoff ist im Impfplan Nepals enthalten, sodass ein Hauttest vor der Sensibilisierung nicht erforderlich ist, da erwartet wird, dass alle Patienten immun sind. Das Vorhandensein von 3 verschiedenen Antigenen in MMR erhöht die Empfindlichkeit gegenüber dem injizierten Antigen und verringert die Wahrscheinlichkeit einer Anergie. Zu den Nebenwirkungen von MMR gehören Schmerzen während der Injektion, grippeähnliche Symptome, Juckreiz und Brennen.

IL Vitamin D ist eine neuartige Ergänzung zu Therapien bei Warzen, da es sich um eine einfache, effektive, gut verträgliche und kostengünstige Methode mit vernachlässigbaren lokalen und systemischen Nebenwirkungen handelt. Zu den Nebenwirkungen von Vitamin D3 gehören vorübergehende leichte bis mäßige Schmerzen, Ödeme an der Injektionsstelle und leichte Erytheme. Darüber hinaus wäre es sicherer, die Serum-Vitamin-D- und -Kalziumspiegel vor und nach der intraläsionalen Vitamin-D-Behandlung zu überwachen, um einer möglichen Hypervitaminose D vorzubeugen.

BEGRÜNDUNG Die intraläsionale Immuntherapie ist eine aufkommende Methode zur Behandlung von Warzen, bei der die Injektion in eine einzelne Warze auch die Auflösung entfernter Warzen bewirkt. Im Vergleich zu anderen destruktiven Modalitäten ist es effektiver und angenehmer für den Patienten, da es die Notwendigkeit einer individuellen Behandlung jeder Warze überflüssig macht. Darüber hinaus hat es eine geringere Rezidivrate, vermeidet Nebenwirkungen wie Narbenbildung, ist bei mehreren Warzen kostengünstiger und verringert die Zeit, die ein Arzt für jeden Patienten aufwenden muss. Darüber hinaus sind sowohl Injektions-MMR als auch Vitamin D3 im Vergleich zu anderen immuntherapeutischen Mitteln wie gereinigtem Proteinderivat und Candida-Antigen leicht verfügbar.

Der IL-MMR-Impfstoff wird seit längerer Zeit verwendet als IL-Vitamin D, und es gibt mehr Vergleichsstudien, die die Wirksamkeit des MMR-Impfstoffs mit Clearance-Raten zwischen 70,4 % und 82,4 % zeigen. Die Clearance-Raten für IL-Vitamin D reichen von 40 % bis 90 %.

Die Vorteile des Vitamin-D-Impfstoffs gegenüber dem MMR-Impfstoff sind die Kosteneffizienz, die Nichterfordernis der Aufrechterhaltung der Kühlkette, die einfache Verfügbarkeit und die Durchführbarkeit der Verwendung bei immunsupprimierten Patienten.

Laut dem Institute of Medicine (IOM) beträgt die tolerierbare obere Aufnahme von Vitamin D 4000 IE/Tag für Personen über 9 Jahren, sodass die jährliche Höchstdosis 1.460.000 IE beträgt. Die Gesamtmenge an Vitamin D, die wir verabreichen werden, beträgt 1.500.000 IE. Da wir es außerdem intraläsional verabreichen, ist die systemische Absorption wahrscheinlich gering, obwohl Daten zur genauen Menge an IL-Vitamin D, die systemisch absorbiert wird, nicht verfügbar sind. In anderen Studien wurden Patienten klinisch auf Anzeichen und Symptome einer Hypervitaminose D untersucht, es wurden jedoch keine Anzeichen einer Toxizität beobachtet.

Gemäß unserer Literaturrecherche

1. In unserem Land wurden keine früheren Studien zur Immuntherapie bei Warzen durchgeführt
2. Es wurden keine Vergleichsstudien durchgeführt, um IL MMR und IL Vitamin D3 bei der Behandlung von Warzen zu vergleichen, daher zielen wir darauf ab, die Wirksamkeit von jedem festzustellen und die beiden zu vergleichen.

ZIELE

Hauptziele:

1. Bestimmung der Wirksamkeit des IL-MMR-Impfstoffs bei der Behandlung von Warze
2. Bestimmung der Wirksamkeit von IL Vitamin D bei der Behandlung von Warzen
3. Vergleich der Wirksamkeit von IL-MMR-Impfstoff und IL-Vitamin-D

Sekundäres Ziel:

1. Bestimmung des klinischen und demografischen Profils von Patienten mit verschiedenen Arten von Warzen, die die dermatologische Ambulanz (OPD) des BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS) besuchen
2. Bestimmung der Nebenwirkungen von IL-MMR-Impfstoff und IL-Vitamin-D bei der Behandlung von Warzen
3. Zur Bestimmung des Dermatology Life Quality Index (DLQI) bei Warzenpatienten.

Operative Definition Warze – klinische Diagnose durch einen Dermatologen Vollständiges Ansprechen (100 %) – Vollständiges Verschwinden von Warzen, einschließlich entfernter Warzen, und die normale Hautstruktur an der Stelle wird wiederhergestellt eins und wenige verbleibende Warzen noch sichtbar Gutes Ansprechen (50–74 %) – Etwas Verringerung der Größe, einschließlich der entfernter Warzen, aber keine Verringerung der Anzahl der Warzen Anzahl der Warzen Rezidiv – Rezidiv während des Studienzeitraums

MATERIALIEN UND METHODIK Materialien: Die Studienpopulation umfasst alle Patienten, bei denen klinisch Warzen diagnostiziert wurden und die den OPD für Dermatologie von BPKIHS, Dharan, aufsuchen.

Studiendesign: Prospektive vergleichende Längsschnittstudie Studiendauer: Voraussichtliche Dauer der Studie beträgt 1 Jahr nach Genehmigung durch das Institutional Review Committee (IRC) und den Nepal Health Research Council (NHRC) Ethische Freigabe: Entnommen von IRC, BPKIHS und NHRC Interessenkonflikt : Keine Stichprobenverfahren: Zensusmethode, bei der alle aufeinanderfolgenden Patienten die Einschlusskriterien für die ersten 6 Monate erfüllen. Gemäß der Literaturrecherche wurde festgestellt, dass die MMR und Vitamin D um 84,6 % bzw. 40 % verbessert wurden.

Verwenden Sie nun die Formel zur Schätzung der Stichprobengröße für 2 Anteile {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Wobei n= Stichprobenumfang für jede Gruppe p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 + p2)/2 Zα=1,96 Z1-β = 1,28 Unter Verwendung der obigen Formel ist n= 12,3. Die Formel für die tatsächliche Stichprobengröße ist n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 Addiert man 10 % des berechneten Werts, um die systematische Stichprobenmethode zu reduzieren, beträgt die Mindeststichprobengröße in jeder Gruppe 18,13 = 19. Unter Berücksichtigung des Verlusts der Nachverfolgung ist die Stichprobengröße in jeder Gruppe = 30 Gesamtstichprobengröße = 60

Methodik Basierend auf der computergenerierten Zufallszahlentabelle werden Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, entweder Gruppe A oder Gruppe B zugeordnet, sobald sie zu OPD kommen. Eine Einverständniserklärung wird eingeholt und detaillierte Informationen, einschließlich persönlicher Daten, Vorgeschichte, Krankengeschichte, Arzneimittelgeschichte, klinische Daten wie Ort, Größe, Anzahl und Verteilung von Läsionen, werden in voreingestellten Pro-Forma-Formularen aufgezeichnet. Fotos der Läsionen werden vor der ersten Behandlungssitzung, bei jeder Behandlungssitzung und 3 Monate nach der letzten Sitzung gemacht.

Bei 2 °C bis 8 °C gelagerte Fläschchen mit gefriergetrocknetem MMR-Impfstoff der Gruppe A zum Einmalgebrauch werden unmittelbar vor der IL-Verwendung mit 0,5 ml destilliertem Wasser rekonstituiert. Wenn der rekonstituierte Impfstoff nicht innerhalb von 8 Stunden verwendet wird, muss er verworfen werden. Alle Patienten der Gruppe A erhalten eine IL-Injektion von bis zu 0,5 ml des rekonstituierten MMR-Impfstoffs in eine einzelne oder maximal 5 Warzen gleichzeitig im Falle mehrerer Warzen mit einer 31-G-Insulinspritze mit abgeschrägter Kante nach oben. Die Injektionsmenge für jede Warze hängt von der Größe jeder Warze ab. Die Injektion wird alle drei Wochen für maximal 5 Dosen verabreicht.

Gruppe B Alle Patienten der Gruppe B erhalten maximal 0,5 ml Inj. Vitamin D3 (600.000 IE; 15 mg/ml) in jeder Sitzung nach Injektion von IL Lignocain mit einer 31-G-Insulinspritze. Bei mehreren Warzen werden maximal 5 Warzen gleichzeitig injiziert. Die Injektionsmenge für jede Warze hängt von der Größe jeder Warze ab. Die Sitzung wird in 3-wöchigen Intervallen für maximal 5 Sitzungen oder bis zur vollständigen Auflösung der Warzen durchgeführt, je nachdem, was früher eintritt. Bei Patienten der Gruppe B wird der Vitamin-D-Serumspiegel nach 20 Tagen nach der 3. Dosis und 1 Monat nach der letzten Dosis gemessen, um eine sichere Überwachung zu gewährleisten.

Die globale Bewertung von Patient und Arzt unter Verwendung der „Visual Analog Scale Score“ und des fotografischen Vergleichs wird verwendet, um das Ansprechen auf die Behandlung zu bewerten, wie in der operativen Definition erwähnt. Unmittelbare und späte Nebenwirkungen in beiden Gruppen werden nach jeder Behandlungssitzung bewertet. Notwendige Untersuchungen und Interventionen werden bei Bedarf durchgeführt. Nachuntersuchungen werden monatlich für 3 Monate durchgeführt, um ein Wiederauftreten zu erkennen.

Lebensqualität (QoL) Die QoL wird bei Warzenpatienten anhand der nepalesischen Version des dermatologischen Lebensqualitätsindex (DLQI)-Fragebogens vor Beginn der Behandlung und am Ende der Nachsorge gemessen. DLQI enthält 10 Fragen, die 6 Abschnitte umfassen: Symptome und Gefühle, tägliche Aktivitäten, Freizeit, Arbeit und Schule, persönliche Beziehungen und Behandlung. Fragen 1 und 2 bewerten Symptome und Gefühle; 3 und 4, tägliche Aktivitäten; 5 und 6, Freizeit; 7, Arbeit und Schule; 8 und 9, persönliche Beziehungen und 10, Behandlung. Die klinisch bedeutsame Änderung oder Verringerung des DLQI-Scores wird als Änderung des Scores von einem Band zum anderen gemessen.

statistische Analyse

1. Datenverarbeitung: Die Daten werden in Microsoft Excel 2010 eingegeben und die statistische Analyse wird mit dem Statistical Package for the Social Sciences 10.5 durchgeführt
2. Codierung: Es wird ein alphanumerischer Code verwendet
3. Überwachung: Die Daten werden nach jedem Arbeitstag eingegeben und vom Guide überwacht.

4. Statistische Analyse:

   1. Chi-Quadrat-Test zum Vergleich der kategorialen Daten zwischen den Gruppen.
   2. Gepaarter t-Test zum Vergleich normalverteilter kontinuierlicher Variablen zu verschiedenen Zeitpunkten innerhalb der Gruppe
   3. Unabhängiger 't'-Test zum Vergleich normalverteilter kontinuierlicher Variablen zu unterschiedlichen Zeitpunkten zwischen den Gruppen
   4. Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test zum Vergleich der nicht normalverteilten Variablen, ordinale Daten
   5. Mann-Whitney U-Test zum Vergleich der nicht normalverteilten Variablen, ordinale Daten.
   6. Kaplan-Meier-Kurven zum Vergleich der Rücklaufquote bei jedem Folgebesuch zwischen den Gruppen.

Der Signifikanztest wird berücksichtigt, wenn der Wert von p ≤ 0,05 ist.