En sammenlignende studie for å vurdere effektiviteten av intralesional MMR-vaksine og intralesional vitamin D3 i behandling av vorter (MMR)

INNLEDNING Vorter er vanlige hudsykdommer som skyldes infeksjon av keratinocytter med humant papillomavirus (HPV). Etter infeksjon av basallaget er det klonal spredning som fører til epidermal fortykkelse og hyperkeratinisering og resulterer til slutt i en synlig vorte. HPV-er er allestedsnærværende, epiteliotropiske ikke-innkapslede små dobbelttrådete DNA-virus. Over 150 typer HPV er identifisert. Blant dem er verruca vulgaris vanligvis forårsaket av HPV type 1, 2, 4, 27 eller 57, og flyvorter av HPV type 3 eller 10.

Kutane vorter forekommer hos 7% til 10% av den generelle befolkningen, med en maksimal forekomst mellom 12 og 16 år. Hos barn kan clearance oppstå etter bare noen få måneder, med 50 % ved 1 år og ca. 65 %-78 % etter 2 år. Utskillelseshastigheten påvirkes av faktorer som virusstamme, vertens immunstatus, omfang og varighet av vorter. Overføring av vorter skjer ved direkte kontakt eller indirekte via fomites.

Det er flere destruktive, antiproliferative og antivirale midler ved behandling av vorter. Andre modaliteter inkluderer hypnoterapi, akupunktur, lokal hypertermi, terapeutisk vaksinasjon og kombinasjoner av de tidligere midlene. Destruktive terapier kommer vanligvis med mange uønskede effekter, og immunterapi blir derfor mer populært, spesielt ved behandling av ildfaste hud- og kjønnsvorter. Disse inkluderer ulike topiske, intralesjonelle (IL) og systemiske midler. IL meslinger, kusma, røde hunder (MMR) og IL vitamin D3 er eksempler på immunterapeutiske midler.

Immunterapi er definert som en type biologisk terapi som bruker stoffer for å stimulere eller undertrykke immunsystemet for å hjelpe kroppen med å bekjempe kreft, infeksjoner og andre sykdommer. Immunterapi kan påvirke immunsystemet generelt eller kan være cellespesifikk.

Immunterapi antas å indusere et sterkt ikke-spesifikt pro-inflammatorisk signal og tiltrekke de antigenpresenterende cellene. Dette er assosiert med frigjøring av cytokiner som IL-2, IL-8, IL-12, IL-I8, tumornekrosefaktor-α og interferon-y. Dette fremmer deretter en Th1-cytokinrespons som fører til aktivering av forsinket overfølsomhetsreaksjon som fører til utryddelse av de HPV-infiserte cellene. Videre kan traumet ved injeksjonen også forårsake en oppløsning hos tidligere sensibiliserte individer. Vitamin D3 hevdes også å regulere epidermal celledifferensiering og proliferasjon og kan modulere cytokinproduksjon gjennom sin virkning på vitamin D-reseptorer (VDR). Siden IL-antigen immunterapi forbedrer gjenkjennelsen av viruset av immunsystemet, forårsaker det clearance av både behandlede og ubehandlede lesjoner og hjelper til med å forhindre fremtidig klinisk infeksjon gjennom induksjon av langsiktig ervervet immunitet mot HPV.

MMR-vaksine er inkludert i immuniseringsplanen til Nepal, så det er ikke nødvendig med hudtest før sensibilisering, da alle pasienter forventes å være immune. Tilstedeværelsen av 3 forskjellige antigener i MMR øker følsomheten for det injiserte antigenet og reduserer sannsynligheten for anergi. Bivirkninger av MMR inkluderer smerte under injeksjon, influensalignende symptomer, kløe og brennende følelse.

IL-vitamin D er et nytt tillegg til behandlinger for vorter siden det er en enkel, effektiv, godt tolererbar og rimelig metode med ubetydelige lokale og systemiske bivirkninger. Bivirkninger av vitamin D3 inkluderer forbigående mild til moderat smerte, ødem på injeksjonsstedet og mild erytem. I tillegg ville det være tryggere å overvåke serumvitamin D og kalsiumnivåer før og etter intralesjonell vitamin D-behandling for å forhindre mulig hypervitaminose D.

RATIONALE Intralesional immunterapi er en fremvoksende metode for behandling av vorte der injeksjon i en enkelt vorte også forårsaker oppløsning av fjerntliggende vorter. Sammenlignet med andre destruktive modaliteter, er det mer effektivt og behagelig for pasienten da det unngår behovet for individuell behandling av hver vorte. I tillegg har den lavere tilbakefallsfrekvens, unngår uønskede effekter som arrdannelse, er mer kostnadseffektiv ved flere vorter og reduserer tiden en lege må bruke på hver pasient. Videre er både MMR-injeksjon og vitamin D3 lett tilgjengelig sammenlignet med andre immunterapeutiske midler som renset proteinderivat og candida-antigen.

IL MMR-vaksine har vært brukt i lengre tid enn IL-vitamin D, og ​​det er flere sammenlignende studier som viser effektiviteten av MMR-vaksine med utskillelsesrater fra 70,4 % til 82,4 %. Clearanceratene for IL vitamin D varierer fra 40 % til 90 %.

Fordelene med vitamin D fremfor MMR-vaksine er kostnadseffektivitet, ikke-krav om vedlikehold av kjølekjeden, enkel tilgjengelighet og gjennomførbarhet for bruk hos immunsupprimerte pasienter.

I henhold til Institute of Medicine (IOM), er det tolerable øvre inntaket av vitamin D 4000 IE/dag for alle eldre enn 9 år, slik at årlig maksimal dose vil være 1 460 000 IE. Den totale mengden vitamin D som vi skal administrere vil være 1 500 000 IE. Videre, siden vi gir det intralesjonelt, er systemisk absorpsjon sannsynligvis lav, selv om data om nøyaktig mengde IL-vitamin D som blir absorbert systemisk ikke er tilgjengelig. I andre studier har pasienter blitt evaluert klinisk for tegn og symptomer på hypervitaminose D, men ingen tegn på toksisitet ble observert.

I henhold til vårt litteratursøk,

1. Det er ikke utført tidligere studier på immunterapi ved vorte i vårt land
2. Det er ikke gjort noen sammenlignende studier for å sammenligne IL MMR og IL vitamin D3 i behandling av vorte, derfor tar vi sikte på å fastslå effektiviteten til hver og sammenligne de to.

MÅL

Primære mål:

1. For å bestemme effekten av IL MMR-vaksine ved behandling av vorte
2. For å bestemme effekten av IL vitamin D i behandlingen av vorte
3. For å sammenligne effekten av IL MMR-vaksine og IL-vitamin D

Sekundært mål:

1. For å bestemme den kliniske og demografiske profilen til pasienter med forskjellige typer vorter som besøker Dermatologisk poliklinisk avdeling (OPD) ved BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS)
2. For å bestemme bivirkningene av IL MMR-vaksine og IL-vitamin D ved behandling av vorte
3. For å bestemme dermatologi livskvalitetsindeks (DLQI) hos vortepasienter.

Operasjonell definisjon Vorte - klinisk diagnose laget av hudlege Fullstendig respons (100 %)- Fullstendig forsvinning av vorter inkludert fjerne og hudtekstur på stedet gjenopprettes til normal Utmerket respons (75-99 %)-Reduksjon i størrelse og antall inkludert fjerntliggende ene og få gjenværende vorter fortsatt synlige God respons (50-74 %)-Noe reduksjon i størrelsen, inkludert den for fjerntliggende vorter, men ingen reduksjon i antall vorter Dårlig eller ingen respons (0-49 %)-Ingen signifikant endring i størrelse og antall vorter Residiv- Residiv i løpet av studieperioden

MATERIALER OG METODOLOGI Materialer: Studiepopulasjonen vil være alle pasienter som er klinisk diagnostisert med vorter som besøker Dermatology OPD i BPKIHS, Dharan.

Studiedesign: Prospektiv komparativ longitudinell studie Studieperiode: Sannsynlig varighet av studien vil være 1 år etter godkjenning fra Institutional Review Committee (IRC) og Nepal Health Research Council (NHRC) Etisk godkjenning: Hentet fra IRC, BPKIHS og NHRC Interessekonflikt : Ingen Prøvetakingsteknikk: Folketellingsmetode med alle påfølgende pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene for de første 6 månedene Prøvestørrelse Studien tar i betraktning et 95 % konfidensintervall, 80 % makt til å estimere prøvestørrelsen. I følge litteraturgjennomgangen ble det funnet at det var 84,6 % og 40 % forbedring i henholdsvis MMR og vitamin D.

Bruk nå formelen for estimering av prøvestørrelse for 2 proporsjoner {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Hvor n= prøvestørrelse for hver gruppe p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 +p2)/2 Zα=1,96 Zl-p = 1,28 Ved å bruke formelen ovenfor, n= 12,3 Formelen for faktisk prøvestørrelse er n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 Ved å legge til 10 % i beregnet verdi for å redusere skjev prøvetakingsteknikk, er minste prøvestørrelse i hver gruppe 18,13 =19 Med tanke på tap av oppfølging, prøvestørrelse i hver gruppe = 30 Total prøvestørrelse = 60

Metodikk Basert på den datamaskingenererte tabellen med tilfeldige tall, vil pasienter som tilfredsstiller inklusjonskriterier bli tildelt enten gruppe A eller gruppe B når de kommer til OPD. Informert samtykke vil bli tatt, og detaljert informasjon inkludert personlige data, tidligere historie, medisinsk historie, legemiddelhistorie, kliniske data som sted, størrelse, antall og distribusjon av lesjoner vil bli registrert i forhåndsinnstilte proforma. Bilder av lesjonene vil bli tatt før første behandlingsøkt, i hver behandlingsøkt og 3 måneder etter siste økt.

Gruppe A Frysetørket MMR-vaksine engangsglass lagret ved 2°C-8°C vil rekonstitueres med 0,5 ml destillert vann rett før IL-bruk. Hvis rekonstituert vaksine ikke brukes innen 8 timer, må den kasseres. Alle gruppe A-pasienter vil få IL-injeksjon med opptil 0,5 ml rekonstituert MMR-vaksine i en enkelt eller maksimalt 5 vorter om gangen i tilfelle av flere vorter med 31 G insulinsprøyte med skrå kant vendt oppover. Mengden av injeksjon på hver vorte vil avhenge av størrelsen på hver vorte. Injeksjonen gis hver tredje uke i maksimalt 5 doser.

Gruppe B Alle gruppe B-pasienter vil få maksimalt 0,5 ml inj. Vitamin D3 (600 000 IE; 15 mg/ml) i hver økt etter injeksjon av IL-lignokain med 31 G insulinsprøyte. Ved flere vorter vil maksimalt 5 vorter injiseres om gangen. Mengden av injeksjon på hver vorte vil avhenge av størrelsen på hver vorte. Økten vil bli gjennomført med 3 ukentlige intervaller i maksimalt 5 økter eller inntil fullstendig oppløsning av vorter, avhengig av hva som er tidligere. Hos pasienter i gruppe B serum vil vitamin D-nivået bli målt etter 20 dager med tredje dose og 1 måned etter siste dose for å sikre sikker overvåking.

Pasient og lege global vurdering ved bruk av 'Visual Analog Scale score' og fotografisk sammenligning vil bli brukt for å vurdere responsen på behandlingen som nevnt i operasjonsdefinisjonen. Umiddelbare og sene bivirkninger i begge grupper vil bli evaluert etter hver behandlingsøkt. Nødvendige undersøkelser og inngrep vil bli gjort ved behov. Oppfølging vil bli gjort månedlig i 3 måneder for å oppdage eventuelle gjentakelser.

Livskvalitet (QoL) QoL vil bli målt hos vortepasienter, ved å bruke den nepalesiske versjonen av spørreskjemaet dermatology life quality index (DLQI) før behandlingsstart og ved slutten av oppfølgingen. DLQI inneholder 10 spørsmål som involverer 6 seksjoner: symptomer og følelser, daglige aktiviteter, fritid, arbeid og skole, personlige relasjoner og behandling. Spørsmål 1 og 2 vurderer symptomer og følelser; 3 og 4, daglige aktiviteter; 5 og 6, fritid; 7, arbeid og skole; 8 og 9, personlige forhold og 10, behandling. Den klinisk betydningsfulle endringen eller reduksjonen i DLQI-skåren måles som endringen i poengsum fra ett bånd til et annet.

Statistisk analyse

1. Datahåndtering: Data vil bli lagt inn i Microsoft Excel 2010 og statistisk analyse vil bli gjort ved hjelp av Statistical Package for the Social Sciences 10.5 versjon
2. Koding: Alfanumerisk kode vil bli brukt
3. Overvåking: Data vil bli lagt inn etter hver arbeidsdag og overvåket av guide.

4. Statistisk analyse:

   1. Chi square test for å sammenligne de kategoriske dataene mellom gruppene.
   2. Paret t-test for å sammenligne normalfordelte kontinuerlige variabler på forskjellige tidspunkt i gruppen
   3. Uavhengig 't'-test for å sammenligne normalfordelte kontinuerlige variabler på ulike tidspunkt mellom gruppene
   4. Wilcoxon signerte rangeringstest for å sammenligne de ikke normalfordelte variablene, ordinære data
   5. Mann-Whitney U-test for å sammenligne de ikke normalfordelte variablene, ordinaldata.
   6. Kaplan-Meier-kurver for å sammenligne svarprosenten ved hvert oppfølgingsbesøk mellom gruppene.

Signifikanstest vil bli vurdert når verdien på p ≤ 0,05.