Un estudio comparativo para evaluar la eficacia de la vacuna MMR intralesional y la vitamina D3 intralesional en el tratamiento de las verrugas (MMR)

INTRODUCCIÓN Las verrugas son afecciones comunes de la piel que resultan de la infección de los queratinocitos por el virus del papiloma humano (VPH). Después de la infección de la capa basal, hay una proliferación clonal que conduce al engrosamiento epidérmico y la hiperqueratinización y finalmente da como resultado una verruga visible. Los VPH son pequeños virus de ADN de doble cadena, epiteliotrópicos, no envueltos y ubicuos. Se han identificado más de 150 tipos de VPH. Entre ellas, la verruga vulgar suele ser causada por los tipos de VPH 1, 2, 4, 27 o 57, y las verrugas planas por los tipos de VPH 3 o 10.

Las verrugas cutáneas ocurren en 7% a 10% de la población general, con una incidencia máxima entre las edades de 12 y 16 años. En los niños, la eliminación puede ocurrir después de unos pocos meses, con un 50 % al año y alrededor del 65 % al 78 % a los 2 años. La tasa de eliminación está influenciada por factores como la cepa del virus, el estado inmunitario del huésped, la extensión y la duración de las verrugas. La transmisión de verrugas ocurre por contacto directo o indirectamente a través de fómites.

Existen múltiples agentes destructivos, antiproliferativos y antivirales en el tratamiento de las verrugas. Otras modalidades incluyen hipnoterapia, acupuntura, hipertermia local, vacunación terapéutica y combinaciones de los agentes anteriores. Las terapias destructivas suelen tener muchos efectos adversos, por lo que la inmunoterapia se está volviendo más popular, especialmente en el tratamiento de verrugas cutáneas y genitales refractarias. Estos incluyen varios agentes tópicos, intralesionales (IL) y sistémicos. IL Sarampión, Paperas, Rubéola (MMR) e IL vitamina D3 son ejemplos de agentes inmunoterapéuticos.

La inmunoterapia se define como un tipo de terapia biológica que utiliza sustancias para estimular o suprimir el sistema inmunitario para ayudar al cuerpo a combatir el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. La inmunoterapia puede afectar el sistema inmunitario en general o puede ser específica de una célula.

Se cree que la inmunoterapia induce una fuerte señal proinflamatoria no específica y atrae a las células presentadoras de antígenos. Esto se asocia con la liberación de citoquinas como IL-2, IL-8, IL-12, IL-I8, factor de necrosis tumoral-α e interferón-γ. Esto luego promueve una respuesta de citocinas Th1 que conduce a la activación de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado que conduce a la erradicación de las células infectadas por VPH. Además, el trauma de la inyección también puede provocar una resolución en personas previamente sensibilizadas. También se afirma que la vitamina D3 regula la diferenciación y proliferación de células epidérmicas y puede modular la producción de citoquinas a través de su acción sobre los receptores de vitamina D (VDR). Dado que la inmunoterapia con el antígeno IL mejora el reconocimiento del virus por parte del sistema inmunitario, provoca la eliminación de las lesiones tratadas y no tratadas y ayuda a prevenir futuras infecciones clínicas mediante la inducción de inmunidad adquirida a largo plazo contra el VPH.

La vacuna MMR está incluida en el programa de inmunización de Nepal, por lo que no se necesita una prueba cutánea previa a la sensibilización, ya que se espera que todos los pacientes sean inmunes. La presencia de 3 antígenos diferentes en MMR aumenta la sensibilidad al antígeno inyectado y disminuye la probabilidad de anergia. Los efectos secundarios de la MMR incluyen dolor durante la inyección, síntomas similares a los de la gripe, prurito y sensación de ardor.

IL vitamina D es una adición novedosa a las terapias para las verrugas, ya que es un método simple, efectivo, bien tolerado y económico con efectos secundarios locales y sistémicos insignificantes. Los efectos secundarios de la vitamina D3 incluyen dolor transitorio de leve a moderado, edema en el lugar de la inyección y eritema leve. Además, sería más seguro controlar los niveles séricos de vitamina D y calcio antes y después del tratamiento con vitamina D intralesional para prevenir una posible hipervitaminosis D.

FUNDAMENTO La inmunoterapia intralesional es un método emergente de tratamiento de las verrugas en el que la inyección en una sola verruga provoca la resolución de las verrugas distantes también. Comparado con otras modalidades destructivas, es más efectivo y cómodo para el paciente ya que evita la necesidad de un tratamiento individual de cada verruga. Además, tiene una menor tasa de recurrencia, evita efectos adversos como la cicatrización, es más rentable en verrugas múltiples y disminuye el tiempo que el médico debe dedicar a cada paciente. Además, tanto la inyección MMR como la vitamina D3 están fácilmente disponibles en comparación con otros agentes inmunoterapéuticos como el derivado proteico purificado y el antígeno de Candida.

La vacuna IL MMR se ha utilizado durante más tiempo que la IL vitamina D y hay más estudios comparativos que muestran la eficacia de la vacuna MMR con tasas de eliminación que van del 70,4 % al 82,4 %. Las tasas de aclaramiento de la vitamina D IL oscilan entre el 40 % y el 90 %.

Las ventajas de la vitamina D sobre la vacuna MMR son la rentabilidad, la no necesidad de mantener la cadena de frío, la fácil disponibilidad y la viabilidad de uso en pacientes inmunodeprimidos.

Según el Instituto de Medicina (IOM), la ingesta máxima tolerable de vitamina D es de 4000 UI/día para cualquier persona mayor de 9 años, por lo que la dosis máxima anual será de 1 460 000 UI. La cantidad total de vitamina D que le estaremos administrando será de 1.500.000 UI. Además, dado que lo administramos por vía intralesional, es probable que la absorción sistémica sea baja, aunque no hay datos disponibles sobre la cantidad exacta de IL vitamina D que se absorbe sistémicamente. En otros estudios, se evaluó clínicamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de hipervitaminosis D; sin embargo, no se observaron signos de toxicidad.

Según nuestra búsqueda bibliográfica,

1. No se han realizado estudios previos sobre inmunoterapia en verrugas en nuestro país
2. No se han realizado estudios comparativos para comparar IL MMR e IL vitamina D3 en el tratamiento de las verrugas, por lo tanto, nuestro objetivo es establecer la eficacia de cada uno y compararlos.

OBJETIVOS

Objetivos principales:

1. Determinar la eficacia de la vacuna IL MMR en el tratamiento de la verruga
2. Determinar la eficacia de la IL vitamina D en el tratamiento de las verrugas
3. Comparar la eficacia de la vacuna IL MMR y la IL vitamina D

Objetivo secundario:

1. Determinar el perfil clínico y demográfico de los pacientes con diferentes tipos de verrugas que visitan el departamento ambulatorio de Dermatología (OPD) del BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS)
2. Determinar los efectos secundarios de la vacuna IL MMR y la IL vitamina D en el tratamiento de las verrugas
3. Determinar el índice de calidad de vida en Dermatología (DLQI) en pacientes con verrugas.

Definición operativa Verruga: diagnóstico clínico realizado por un dermatólogo Respuesta completa (100 %): desaparición completa de las verrugas, incluidas las distantes, y la textura de la piel en el sitio se restablece a la normalidad Respuesta excelente (75-99 %): reducción del tamaño y el número, incluidas las distantes verrugas y pocas verrugas residuales aún visibles Buena respuesta (50-74%)-Alguna reducción en el tamaño solo incluyendo las verrugas distantes pero sin disminución en el número de verrugas Pobre o ninguna respuesta (0-49%)-Ningún cambio significativo en el tamaño y número de verrugas Recurrencia- Recurrencia durante el período de estudio

MATERIALES Y METODOLOGÍA Materiales: La población de estudio serán todos los pacientes clínicamente diagnosticados con verrugas que visitan el OPD de Dermatología de BPKIHS, Dharan.

Diseño del estudio: Estudio prospectivo comparativo longitudinal Período del estudio: La duración probable del estudio será de 1 año después de la aprobación del Comité de revisión institucional (IRC) y el Consejo de investigación de salud de Nepal (NHRC) Autorización ética: Tomado del IRC, BPKIHS y NHRC Conflicto de intereses : Ninguna Técnica de muestreo: Método censal con todos los pacientes consecutivos que cumplen los criterios de inclusión durante los primeros 6 meses Tamaño de la muestra El estudio considera un intervalo de confianza del 95 %, un poder del 80 % para estimar el tamaño de la muestra. Según la revisión de la literatura, se encontró que hubo una mejora del 84,6 % y del 40 % en MMR y vitamina D, respectivamente.

Ahora usando la fórmula de estimación del tamaño de muestra para 2 proporciones {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Donde n= tamaño de muestra para cada grupo p1 = 0.846 p2 = 0.40 p= (p1 +p2)/2 Zα=1.96 Z1-β = 1,28 Usando la fórmula anterior, n= 12.3 La fórmula para el tamaño real de la muestra es n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16.48 Agregando un 10 % al valor calculado para reducir el sesgo de la técnica de muestreo, el tamaño mínimo de la muestra en cada grupo es 18,13 = 19 Teniendo en cuenta la pérdida de seguimiento, el tamaño de la muestra en cada grupo = 30 Tamaño total de la muestra = 60

Metodología Con base en la tabla de números aleatorios generada por computadora, los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán asignados al Grupo A o al Grupo B una vez que lleguen al OPD. Se tomará el consentimiento informado y la información detallada que incluye datos personales, antecedentes, historial médico, historial de medicamentos, datos clínicos como el sitio, el tamaño, el número y la distribución de las lesiones se registrará en forma preestablecida. Se tomarán fotografías de las lesiones antes de la primera sesión de tratamiento, en cada sesión de tratamiento y 3 meses después de la última sesión.

Grupo A Los viales de un solo uso de la vacuna MMR liofilizada almacenados a 2 °C-8 °C se reconstituirán con 0,5 ml de agua destilada inmediatamente antes de su uso IL. Si la vacuna reconstituida no se usa dentro de las 8 horas, debe desecharse. Todos los pacientes del Grupo A recibirán una inyección IL de hasta 0,5 ml de vacuna MMR reconstituida en una sola verruga o en un máximo de 5 verrugas a la vez en caso de verrugas múltiples con una jeringa de insulina de 31 G con el borde biselado hacia arriba. La cantidad de inyección en cada verruga dependerá del tamaño de cada verruga. La inyección se administrará cada tres semanas durante un máximo de 5 dosis.

Grupo B Todos los pacientes del Grupo B recibirán un máximo de 0,5 mL Iny. Vitamina D3 (600.000 UI; 15 mg/ml) en cada sesión tras inyección de lidocaína IL con jeringa de insulina 31 G. En casos de verrugas múltiples, se inyectarán un máximo de 5 verrugas a la vez. La cantidad de inyección en cada verruga dependerá del tamaño de cada verruga. La sesión se realizará a intervalos de 3 semanas durante un máximo de 5 sesiones o hasta la resolución completa de las verrugas, lo que ocurra primero. En pacientes del grupo B, el nivel de vitamina D en suero se medirá después de 20 días de la tercera dosis y 1 mes después de la última dosis para garantizar un control seguro.

Se utilizará la evaluación global del paciente y del médico utilizando la "puntuación de la escala analógica visual" y la comparación fotográfica para evaluar la respuesta al tratamiento como se menciona en la definición operativa. Los efectos adversos inmediatos y tardíos en ambos grupos serán evaluados después de cada sesión de tratamiento. Si es necesario, se realizarán las investigaciones e intervenciones necesarias. Se realizará un seguimiento mensual durante 3 meses para detectar cualquier recidiva.

Calidad de vida (QoL) La calidad de vida se medirá en pacientes con verrugas, utilizando la versión nepalí del cuestionario del índice de calidad de vida dermatológica (DLQI) antes del inicio del tratamiento y al final del seguimiento. El DLQI contiene 10 preguntas que involucran 6 secciones: síntomas y sentimientos, actividades diarias, ocio, trabajo y escuela, relaciones personales y tratamiento. Las preguntas 1 y 2 evalúan síntomas y sentimientos; 3 y 4, actividades diarias; 5 y 6, ocio; 7, trabajo y escuela; 8 y 9, relaciones personales y 10, trato. El cambio o la reducción clínicamente significativos en la puntuación del DLQI se mide como el cambio en la puntuación de una banda a la otra.

análisis estadístico

1. Manejo de datos: Los datos serán ingresados ​​en Microsoft Excel 2010 y el análisis estadístico se realizará utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 10.5
2. Codificación: Se utilizará código alfanumérico
3. Seguimiento: Los datos serán ingresados ​​después de cada día de trabajo y supervisados ​​por guía.

4. Análisis estadístico:

   1. Prueba de chi cuadrado para comparar los datos categóricos entre los grupos.
   2. Prueba t pareada para comparar variables continuas normalmente distribuidas en diferentes momentos dentro del grupo
   3. Prueba 't' independiente para comparar variables continuas distribuidas normalmente en diferentes puntos de tiempo entre los grupos
   4. Prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar las variables que no se distribuyen normalmente, datos ordinales
   5. Prueba U de Mann-Whitney para comparar las variables que no se distribuyen normalmente, datos ordinales.
   6. Curvas de Kaplan-Meier para comparar la tasa de respuesta en cada visita de seguimiento entre los grupos.

Se considerará prueba de significancia cuando valor de p ≤ 0,05.