En sammenlignende undersøgelse for at vurdere effektiviteten af ​​intralæsional MMR-vaccine og intralæsional vitamin D3 til behandling af vorter (MMR)

INTRODUKTION Vorter er almindelige hudsygdomme, der skyldes infektion af keratinocytter med humant papillomavirus (HPV). Efter infektion af basallaget er der klonal proliferation, der fører til epidermal fortykkelse og hyperkeratinisering og resulterer i sidste ende i en synlig vorte. HPV'er er allestedsnærværende, epiteliotropiske ikke-kappede små dobbeltstrengede DNA-vira. Over 150 typer af HPV'er er blevet identificeret. Blandt dem er verruca vulgaris normalt forårsaget af HPV type 1, 2, 4, 27 eller 57, og planvorter af HPV type 3 eller 10.

Kutane vorter forekommer hos 7% til 10% af den generelle befolkning, med en maksimal forekomst mellem 12 og 16 år. Hos børn kan clearance forekomme efter kun få måneder, med 50 % efter 1 år og omkring 65 %-78 % efter 2 år. Hastigheden af ​​clearance er påvirket af faktorer som virusstamme, værtens immunstatus, omfang og varighed af vorter. Overførsel af vorter sker ved direkte kontakt eller indirekte via fomites.

Der er flere destruktive, antiproliferative og antivirale midler til behandling af vorter. Andre modaliteter omfatter hypnoterapi, akupunktur, lokal hypertermi, terapeutisk vaccination og kombinationer af de tidligere midler. Destruktive terapier kommer normalt med mange negative virkninger, derfor bliver immunterapi mere populær, især i behandlingen af ​​refraktære hud- og kønsvorter. Disse omfatter forskellige topiske, intralæsionale (IL) og systemiske midler. IL-mæslinger, fåresyge, røde hunde (MMR) og IL-vitamin D3 er eksempler på immunterapeutiske midler.

Immunterapi er defineret som en type biologisk terapi, der bruger stoffer til at stimulere eller undertrykke immunsystemet for at hjælpe kroppen med at bekæmpe kræft, infektioner og andre sygdomme. Immunterapi kan påvirke immunsystemet generelt eller kan være cellespecifikt.

Immunterapi menes at inducere et stærkt uspecifikt pro-inflammatorisk signal og tiltrække de antigen-præsenterende celler. Dette er forbundet med frigivelsen af ​​cytokiner såsom IL-2, IL-8, IL-12, IL-I8, tumornekrosefaktor-a og interferon-y. Dette fremmer derefter et Th1-cytokinrespons, som fører til aktivering af forsinket overfølsomhedsreaktion, der fører til udryddelse af de HPV-inficerede celler. Ydermere kan traumet af injektionen også forårsage en opløsning hos tidligere sensibiliserede individer. Vitamin D3 hævdes også at regulere epidermal celledifferentiering og proliferation og kan modulere cytokinproduktion gennem dets virkning på vitamin D-receptorer (VDR'er). Da IL-antigen-immunterapi øger genkendelsen af ​​virussen af ​​immunsystemet, forårsager det clearance af både behandlede og ubehandlede læsioner og hjælper med at forhindre fremtidig klinisk infektion gennem induktion af langsigtet erhvervet immunitet mod HPV.

MFR-vaccine er inkluderet i immuniseringsplanen for Nepal, så præsensibiliseringshudtest er ikke nødvendig, da alle patienter forventes at være immune. Tilstedeværelsen af ​​3 forskellige antigener i MMR øger følsomheden over for det injicerede antigen og mindsker sandsynligheden for anergi. Bivirkninger af MFR omfatter smerter under injektion, influenzalignende symptomer, kløe og brændende fornemmelse.

IL D-vitamin er en ny tilføjelse til behandlinger mod vorter, da det er en enkel, effektiv, veltolerabel og billig metode med ubetydelige lokale og systemiske bivirkninger. Bivirkninger af vitamin D3 omfatter forbigående mild til moderat smerte, ødem på injektionsstedet og mild erytem. Derudover ville det være sikrere at overvåge serum D-vitamin- og calciumniveauer før og efter intralæsionel D-vitaminbehandling for at forhindre mulig hypervitaminose D.

RATIONALE Intralesional immunterapi er en ny metode til behandling af vorter, hvor injektion i en enkelt vorte også forårsager opløsning af fjerne vorter. Sammenlignet med andre destruktive modaliteter er det mere effektivt og behageligt for patienten, da det undgår behovet for individuel behandling af hver vorte. Derudover har det en lavere frekvens af tilbagefald, undgår bivirkninger såsom ardannelse, er mere omkostningseffektive ved flere vorter og reducerer den tid, en læge skal bruge på hver patient. Yderligere er både injektions-MMR og vitamin D3 let tilgængelige sammenlignet med andre immunterapeutiske midler som oprenset proteinderivat og candida-antigen.

IL MMR-vaccine har været brugt i længere tid end IL-vitamin D, og ​​der er flere sammenlignende undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​MFR-vaccine med en clearance på mellem 70,4 % og 82,4 %. Clearanceraterne for IL-vitamin D varierer fra 40 % til 90 %.

Fordelene ved D-vitamin i forhold til MFR-vaccine er omkostningseffektivitet, ikke-krav om vedligeholdelse af kølekæden, let tilgængelighed og gennemførlighed af brug hos immunsupprimerede patienter.

Ifølge Institute of Medicine (IOM) er det tolerable øvre indtag af D-vitamin 4000 IE/dag for alle ældre end 9 år, således at den årlige maksimale dosis vil være 1.460.000 IE. Den samlede mængde D-vitamin, som vi vil indgive, vil være 1.500.000 IE. Da vi giver det intralæsionalt, er systemisk absorption sandsynligvis lav, selvom data om den nøjagtige mængde af IL-vitamin D, der bliver absorberet systemisk, ikke er tilgængelige. I andre undersøgelser er patienter blevet evalueret klinisk for tegn og symptomer på hypervitaminose D, men ingen tegn på toksicitet blev observeret.

I henhold til vores litteratursøgning,

1. Ingen tidligere undersøgelser af immunterapi i vorter er blevet udført i vores land
2. Der er ikke lavet nogen sammenlignende undersøgelser for at sammenligne IL MMR og IL vitamin D3 i behandling af vorter, derfor sigter vi på at fastslå effektiviteten af ​​hver og sammenligne de to.

MÅL

Primære mål:

1. For at bestemme effektiviteten af ​​IL MMR-vaccine i behandlingen af ​​vorter
2. For at bestemme effektiviteten af ​​IL-vitamin D i behandlingen af ​​vorter
3. For at sammenligne effektiviteten af ​​IL MMR-vaccine og IL-vitamin D

Sekundært mål:

1. For at bestemme den kliniske og demografiske profil af patienter med forskellige typer vorter, der besøger Dermatologisk ambulatorium (OPD) på BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS)
2. For at bestemme bivirkningerne af IL MMR-vaccine og IL-vitamin D ved behandling af vorter
3. At bestemme Dermatologisk livskvalitetsindeks (DLQI) hos vortepatienter.

Operationel definition Vorte - klinisk diagnose stillet af en hudlæge Fuldstændig respons (100 %)- Fuldstændig forsvinden af ​​vorter, inklusive fjerne vorter, og hudtekstur på stedet genoprettes til normal Fremragende respons (75-99 %)-Reduktion i størrelse og antal inklusive fjerntliggende vorter ene og få resterende vorter stadig synlige God respons (50-74 %)-En vis reduktion i størrelsen kun inklusive den af ​​fjerne vorter, men ingen reduktion i antal vorter Dårlig eller ingen respons (0-49 %)-Ingen signifikant ændring i størrelse og antal vorter Recidiv- Gentagelse i undersøgelsesperioden

MATERIALER OG METODOLOGI Materialer: Undersøgelsespopulationen vil være alle patienter, der er klinisk diagnosticeret med vorter, der besøger Dermatology OPD i BPKIHS, Dharan.

Studiedesign: Prospektivt sammenlignende longitudinelt studie Studieperiode: Sandsynligvis varighed af undersøgelsen vil være 1 år efter godkendelse fra Institutional Review Committee (IRC) og Nepal Health Research Council (NHRC) Etisk godkendelse: Taget fra IRC, BPKIHS og NHRC Interessekonflikt : Ingen Prøvetagningsteknik: Census-metode med alle på hinanden følgende patienter, der opfylder inklusionskriterierne i de første 6 måneder. Prøvestørrelse Undersøgelsen tager et 95 % konfidensinterval, 80 % magt til at estimere prøvestørrelsen. Ifølge litteraturgennemgangen viste det sig, at der var 84,6 % og 40 % forbedring i henholdsvis MFR og D-vitamin.

Brug nu formlen til estimering af prøvestørrelsen for 2 proportioner {(Zα√2p(1-p)+ Z1-β√((p1(1-p1) p2(1-p2)}2))/(p1-p2)2 Hvor n= prøvestørrelse for hver gruppe p1 = 0,846 p2 = 0,40 p= (p1 +p2)/2 Zα=1,96 Z1-β = 1,28 Ved at bruge ovenstående formel, n= 12,3 Formlen for den faktiske stikprøvestørrelse er n/4{1+√(1+4/n|p1-p2|)}2 na = 16,48 Tilføjelse af 10 % i beregnet værdi for at reducere bias sampling teknik, er den mindste prøvestørrelse i hver gruppe 18,13 =19 I betragtning af tab af opfølgning, prøvestørrelse i hver gruppe = 30 Samlet prøvestørrelse = 60

Metode Baseret på den computergenererede tabel med tilfældige tal vil patienter, der opfylder inklusionskriterier, blive tildelt enten gruppe A eller gruppe B, når de kommer til OPD. Informeret samtykke vil blive taget, og detaljerede oplysninger, herunder personlige data, tidligere historie, sygehistorie, lægemiddelhistorie, kliniske data som sted, størrelse, antal og fordeling af læsioner vil blive registreret i forudindstillet proforma. Der vil blive taget billeder af læsionerne før den første behandlingssession, i hver behandlingssession og 3 måneder efter sidste session.

Gruppe A frysetørrede MMR-vaccine engangshætteglas opbevaret ved 2°C-8°C vil blive rekonstitueret med 0,5 mL destilleret vand umiddelbart før IL brug. Hvis rekonstitueret vaccine ikke anvendes inden for 8 timer, skal den kasseres. Alle gruppe A-patienter vil modtage IL-injektion af op til 0,5 ml rekonstitueret MFR-vaccine i en enkelt eller maksimalt 5 vorter ad gangen i tilfælde af flere vorter med 31 G insulinsprøjte med skrå kant opad. Mængden af ​​injektion på hver vorte vil afhænge af størrelsen af ​​hver vorte. Injektionen vil blive givet hver tredje uge i maksimalt 5 doser.

Gruppe B Alle gruppe B-patienter vil maksimalt modtage 0,5 ml inj. Vitamin D3 (600.000 IE; 15 mg/ml) i hver session efter injektion af IL-lignocain med 31 G insulinsprøjte. I tilfælde af flere vorter vil der maksimalt blive injiceret 5 vorter ad gangen. Mængden af ​​injektion på hver vorte vil afhænge af størrelsen af ​​hver vorte. Sessionen vil blive udført med 3 ugentlige intervaller i maksimalt 5 sessioner eller indtil fuldstændig opløsning af vorter, alt efter hvad der er tidligere. Hos patienter i gruppe B-serum vil vitamin D-niveauet blive målt efter 20 dage af 3. dosis og 1 måned efter den sidste dosis for at sikre sikker overvågning.

Global vurdering af patient og læge ved hjælp af 'Visual Analog Scale-score' og fotografisk sammenligning vil blive brugt til at vurdere responsen på behandlingen som nævnt i operationel definition. Umiddelbare og sene bivirkninger i begge grupper vil blive evalueret efter hver behandlingssession. Nødvendige undersøgelser og indgreb vil blive foretaget, hvis det er nødvendigt. Opfølgning vil blive foretaget månedligt i 3 måneder for at opdage et eventuelt gentagelse.

Livskvalitet (QoL) QoL vil blive målt hos vortepatienter ved hjælp af den nepalesiske version af spørgeskemaet dermatology life quality index (DLQI) før påbegyndelse af behandling og ved slutningen af ​​opfølgning. DLQI indeholder 10 spørgsmål, der involverer 6 afsnit: symptomer og følelser, daglige aktiviteter, fritid, arbejde og skole, personlige relationer og behandling. Spørgsmål 1 og 2 vurderer symptomer og følelser; 3 og 4, daglige aktiviteter; 5 og 6, fritid; 7, arbejde og skole; 8 og 9, personlige forhold og 10, behandling. Den klinisk betydningsfulde ændring eller reduktion i DLQI-scoren måles som ændringen i score fra det ene bånd til det andet.

Statistisk analyse

1. Datahåndtering: Data vil blive indtastet i Microsoft Excel 2010 og statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Statistisk pakke for Samfundsvidenskab 10.5 version
2. Kodning: Alfanumerisk kode vil blive brugt
3. Overvågning: Data vil blive indtastet efter hver arbejdsdag og overvåget af guide.

4. Statistisk analyse:

   1. Chi square test for at sammenligne de kategoriske data mellem grupperne.
   2. Parret t-test til sammenligning af normalfordelte kontinuerte variable på forskellige tidspunkter i gruppen
   3. Uafhængig 't'-test til sammenligning af normalfordelte kontinuerte variable på forskellige tidspunkter mellem grupperne
   4. Wilcoxon signerede rangtest for at sammenligne de ikke normalfordelte variable, ordinære data
   5. Mann-Whitney U-test for at sammenligne de ikke-normalfordelte variable, ordinaldata.
   6. Kaplan-Meier-kurver for at sammenligne svarprocenten ved hvert opfølgningsbesøg mellem grupperne.

Signifikanstest vil blive overvejet, når værdien af ​​p ≤ 0,05.