Arteriální disekce po angioplastice dlouhým versus krátkým časem nafouknutí balónku: Randomizovaná kontrolovaná studie. (LOVES)

Pozadí. Arteriální disekce představují typickou komplikaci perkutánní transluminální angioplastiky pro femoropopliteální onemocnění s incidencí 20–60 % v závislosti na závažnosti léčené léze a standardech hlášení. Postangioplastické disekce mají negativní dopad na výsledky endovaskulární léčby onemocnění tepen dolních končetin. Závažné disekce omezující průtok vyžadují okamžitou léčbu záchranným stentováním. Přestože je tato strategie krátkodobě účinná, existuje při dlouhodobém sledování značné riziko restenózy ve stentu, trombózy stentu a zlomeniny stentu. Navíc bylo prokázáno, že i malé disekce, které nevyžadovaly žádnou léčbu během počátečního postupu, mohou časem přejít do významné arteriální stenózy. A konečně, stentování výrazně zvyšuje náklady na intervenci.

Dříve byly hlášeny zlepšené výsledky periferní arteriální balónkové angioplastiky s časem nafouknutí balónku 3 minuty ve srovnání s 1 minutou. Randomizovaná studie provedená u pacientů se stenózou cévního přístupu pro hemodialýzu prokázala 14% rozdíl v technické úspěšnosti angioplastiky, upřednostňující dobu nafouknutí balónku 3 minuty oproti jedné minutě. Nedávno publikovaná retrospektivní jednocentrická studie prokázala, že balónková angioplastika s prodlouženým časem nafouknutí > 3 minuty může být účinná jako počáteční strategie angioplastiky k prevenci závažné disekce femoropopliteálních lézí. Disekce typu C nebo vyšší podle klasifikace NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) byly pozorovány méně často po nafouknutí balónku > 3 minuty – 22,7 % oproti 50,9 % ve skupině < 3 minuty. Míra provizorního stentování se však mezi skupinami významně nelišila.

Objektivní. Cílem studie je ověřit hypotézu, že prodloužená (6 minut) doba nafukování angioplastického balónku by snížila četnost závažných (stupeň C-F) arteriálních disekcí a nutnost záchranného stentování během léčby okluzivně-stenotických femoropopliteálních lézí u pacientů s chronická ischemie ohrožující končetiny.

Metody. Studie LOVES (LOng VERsus Short) je jedno centrum, dvě paralelní skupiny, otevřená, kontrolovaná studie s randomizací 1:1. Způsobilými účastníky studie budou dospělí ve věku 18 let nebo starší, kteří splnili kritéria pro zařazení.

Nábor. Účastníci studie LOVES budou přijímáni počínaje zářím 2020 mezi pacienty hospitalizovanými na oddělení cévní chirurgie Institutu urgentní medicíny v Kišiněvě, Moldavská republika. Všichni pacienti způsobilí k zařazení do studie budou požádáni, aby podepsali informovaný souhlas. Do studie může být zahrnuta pouze jedna končetina na pacienta. Pokud obě nohy splňují kritéria pro zařazení, noha s nejzávažnějšími potížemi bude ošetřena jako první a bude zařazena do studie.

Postup. Endovaskulární intervence bude provedena ve vyhrazeném apartmá v lokální anestezii. Budou povoleny všechny typy arteriálního přístupu (pažní, femorální crossover, femorální anterográdní). Po arteriálním přístupu dostanou pacienti z obou ramen intravenózně 5000 IU heparinu. Nejprve bude provedena diagnostická angiografie léčené končetiny, aby se potvrdila přítomnost stenózy ≥50 % nebo okluze v povrchové femorální a/nebo popliteální tepně. Po úspěšném intraluminálním křížení femoropopliteální léze bude pacientka předpokládána randomizace.

V intervenční skupině (dlouhodobé nafukování) se do postiženého arteriálního segmentu umístí obyčejný starý (bez léku) angioplastický balónek a nafoukne se na nominální tlak po dobu 6 minut. V kontrolní skupině (krátkodobé nafouknutí) se do postiženého arteriálního segmentu umístí obyčejný starý (bez léku) angioplastický balónek a nafoukne se na nominální tlak po dobu 3 minut. Délku a průměr balónku vybere operátor na základě referenčních snímků.

Po vypuštění a extrakci balónku bude provedena kompletní angiografie. Přítomnost (ano/ne) a závažnost (stupně A-B nebo C-F podle klasifikace NHLBI) disekce budou posuzovány nezávisle 3 výzkumnými pracovníky studie na základě DSA snímků ve 2 směrech. Rozhodnutí klasifikovat disekci jako závažnou (stupeň C-F) a provést záchranný stenting bude učiněno na základě dohody mezi alespoň 2 ze 3 vyšetřovatelů. K implantaci budou povoleny samoexpandibilní a balónkové roztažitelné stenty bez léčiva.

Mohou být provedeny další endovaskulární intervence v přítokových (aorto-iliakální segment) nebo odtokových (infrapopliteální segment) tepnách. Tato ošetření budou registrována, hlášena, ale ne analyzována jako koncové body studie.

Pooperační antitrombotická léčba bude v obou skupinách shodná. Po nasycovací dávce klopidogrelu (300 mg) budou pacienti dostávat 75 mg klopidogrelu a 75 mg aspirinu po dobu 3 měsíců.

Velikost vzorku. Na základě výsledků předchozích studií vyšetřovatelé očekávají 23% míru těžké disekce ve studijní skupině (6 minut inflace) a 51% - v kontrolní skupině (3 minuty inflace). S použitím pravděpodobnosti chyby typu I 0,05 a výkonu nastaveného na 80 % vyšetřovatelé vypočítali, že pro každou skupinu je zapotřebí 45 pacientů. Při předpokládané 10% míře ztráty při sledování bude 50 pacientů randomizováno do léčebné větve.

Randomizace. Randomizace pacientů bude provedena určeným řešitelem studie po úspěšném intraluminálním křížení cílové léze. Sto pacientů bude rozděleno do studijní nebo kontrolní skupiny pomocí dvou bloků randomizace 1:1 pomocí bezplatné online aplikace Research Randomizer, verze 4 (http://www.randomizer.org/).

Oslepující. Chirurg, který se účastní endovaskulárního výkonu a posuzuje závažnost disekce, nemůže zaslepení respektovat, protože má vliv na nafukování/vyfukování angioplastického balónku. Pacienti budou zaslepeni vůči léčbě, kterou dostávají. Doba nafouknutí balónku nebude doložena do zdravotní dokumentace pacienta. Cévní technik, který bude provádět měření ABI a duplexní ultrazvuk, si nebude vědom času nafouknutí balónku během angioplastiky.

Následovat. Tři kontrolní návštěvy po 1, 6 a 12 měsících jsou naplánovány podle standardů léčby po endovaskulárních periferních arteriálních intervencích. Při kontrolních návštěvách bude provedeno fyzikální vyšetření, měření ABI a duplexní ultrazvuk.