Arteriële dissecties na angioplastiek door lange versus korte tijd van balloninflatie: de gerandomiseerde gecontroleerde studie. (LOVES)

Achtergrond. Arteriële dissecties vertegenwoordigen de typische complicatie van de percutane transluminale angioplastiek voor femoropopliteale ziekte, met een incidentie van 20-60%, afhankelijk van de ernst van de behandelde laesie en rapportagestandaarden. Dissecties na angioplastiek hebben een negatieve invloed op de uitkomsten van de endovasculaire behandeling van arteriële aandoeningen van de onderste ledematen. Ernstige stroombeperkende dissecties vereisen onmiddellijke behandeling door middel van een bailout-stenting. Hoewel deze strategie op korte termijn effectief is, is er een aanzienlijk risico op restenose in de stent, stenttrombose en stentfractuur bij de follow-up op de lange termijn. Bovendien werd aangetoond dat zelfs kleine dissecties die geen behandeling nodig hadden tijdens de initiële procedure na verloop van tijd kunnen evolueren tot significante arteriële stensose. Ten slotte verhoogt stenting de interventiekosten aanzienlijk.

Verbeterde resultaten van perifere arteriële ballonangioplastiek met een ballonopblaastijd van 3 minuten vergeleken met 1 minuut werden eerder gerapporteerd. Een gerandomiseerde studie uitgevoerd bij patiënten met stenose van de vasculaire toegang voor hemodialyse toonde een verschil van 14% aan in technisch succes van angioplastiek, waarbij de ballonopblaastijd van 3 minuten ten opzichte van één minuut werd bevoordeeld. Onlangs gepubliceerde retrospectieve single-center studie toonde aan dat ballonangioplastiek met een verlengde opblaastijd >3 minuten effectief kan zijn als initiële angioplastiekstrategie om ernstige dissectie van femoropopliteale laesies te voorkomen. Dissecties van type C of hoger volgens de NHLBI-classificatie (National Heart, Lung and Blood Institute) werden minder vaak waargenomen na >3 minuten balloninflatie - 22,7% versus 50,9% in de groep <3 minuten. Het aantal voorlopige stents verschilde echter niet significant tussen de groepen.

Objectief. Het onderzoek is bedoeld om de hypothese te testen dat een verlengde (6 minuten) opblaastijd van de angioplastiekballon het aantal ernstige (graad C-F) arteriële dissecties en de noodzaak van bailout-stenting tijdens de behandeling van occlusief-stenotische femoropopliteale laesies bij patiënten met chronische ledemaatbedreigende ischemie.

methoden. De LOVES-studie (LOng VERsus Short) is een single-center, twee parallelle groepen, open-label, gecontroleerde studie met 1:1 randomisatie. De in aanmerking komende deelnemers aan het onderzoek zijn volwassenen van 18 jaar of ouder die aan de inclusiecriteria voldeden.

Werving. Deelnemers aan de LOVES-studie zullen vanaf september 2020 worden geworven onder de patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen op de afdeling Vasculaire Chirurgie van het Institute of Emergency Medicine, Chisinau, Republiek Moldavië. Alle patiënten die in aanmerking komen voor deelname aan de studie zullen worden gevraagd om geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Er mag slechts één extremiteit per patiënt in het onderzoek worden opgenomen. Als beide benen aan de inclusiecriteria voldoen, wordt het been met de ernstigste klachten als eerste behandeld en in de studie opgenomen.

Procedure. De endovasculaire ingreep wordt uitgevoerd in de speciale suite onder plaatselijke verdoving. Alle soorten arteriële toegang (brachiale, femorale crossover, femorale anterograd) zijn toegestaan. Na arteriële toegang krijgen patiënten uit beide armen intraveneus 5000 IE heparine toegediend. Diagnostische angiografie van de behandelde ledemaat zal eerst worden uitgevoerd om de aanwezigheid van stenose ≥50% of occlusie in de oppervlakkige femorale en/of popliteale arterie te bevestigen. Na succesvolle intraluminale kruising van de femoropopliteale laesie zal de patiënt worden verondersteld tot randomisatie.

In de interventiegroep (langdurig opblazen) wordt de gewone oude (niet-geneesmiddelafgevende) angioplastiekballon in het aangetaste arteriële segment geplaatst en gedurende 6 minuten opgeblazen tot nominale druk. In de controlegroep (korte tijd opblazen) wordt de gewone oude (niet-geneesmiddelafgevende) angioplastiekballon in het aangetaste arteriële segment geplaatst en opgeblazen tot nominale druk gedurende 3 minuten. De lengte en diameter van de ballon worden door de operator geselecteerd op basis van referentiebeelden.

Na het leeglopen van de ballon en extractie wordt de voltooiingsangiografie uitgevoerd. Aanwezigheid (ja/nee) en ernst (graad A-B of C-F volgens NHLBI-classificatie) van dissectie zullen onafhankelijk worden beoordeeld door 3 onderzoeksonderzoekers op basis van DSA-beelden in 2 richtingen. De beslissing om de dissectie te classificeren als ernstig (graad C-F) en om de bailout-stenting uit te voeren, wordt genomen in overleg tussen ten minste 2 van de 3 onderzoekers. Zelfexpandeerbare en ballonexpandeerbare niet-geneesmiddelafgevende stents zijn toegestaan ​​voor implantatie.

Aanvullende endovasculaire interventies in de instroom (aorto-iliacale segment) of uitstroom (infrapopliteale segment) slagaders kunnen worden uitgevoerd. Deze behandelingen worden geregistreerd, gerapporteerd maar niet geanalyseerd als studie-eindpunten.

De postoperatieve antitrombotische behandeling zal in beide groepen identiek zijn. Na de oplaaddosis clopidogrel (300 mg) krijgen de patiënten 75 mg clopidogrel en 75 mg aspirine gedurende 3 maanden.

Steekproefgrootte. Op basis van de resultaten van eerdere onderzoeken verwachten onderzoekers een percentage van 23% van ernstige dissectie in de onderzoeksgroep (6 minuten inflatie) en 51% - in de controlegroep (3 minuten inflatie). Met behulp van de waarschijnlijkheid van type I-fouten van 0,05 en een vermogen van 80% hebben de onderzoekers berekend dat er voor elke groep 45 patiënten nodig zijn. Met een verliespercentage van 10% voor follow-up, zullen 50 patiënten per behandelingsarm worden gerandomiseerd.

Randomisatie. Randomisatie van de patiënten zal worden uitgevoerd door de aangewezen onderzoeksonderzoeker na succesvolle intraluminale kruising van de doellaesie. Honderd patiënten worden toegewezen aan de studie- of controlegroep door twee blokken 1:1 randomisatie met behulp van de gratis online applicatie Research Randomizer, versie 4 (http://www.randomizer.org/).

Verblindend. Chirurgen die deelnemen aan een endovasculaire procedure en de ernst van de dissectie beoordelen, kunnen de verblinding niet respecteren vanwege hun betrokkenheid bij het opblazen/leeglopen van de angioplastiekballon. Patiënten zullen blind zijn voor de behandeling die ze krijgen. Het tijdstip van het opblazen van de ballon wordt niet gedocumenteerd in het medisch dossier van de patiënt. Vasculaire technicus die de ABI-meting en duplex-echografie zal uitvoeren, zal niet op de hoogte zijn van de tijd van het opblazen van de ballon tijdens angioplastiek.

Opvolgen. Drie follow-upbezoeken na 1, 6 en 12 maanden zijn gepland volgens de standaarden van het management na endovasculaire perifere arteriële interventies. Tijdens de vervolgbezoeken worden lichamelijk onderzoek, ABI-meting en duplex echografie uitgevoerd.