Arterielle dissektioner efter angioplastik ved lang vs kort tid med balloninflation: det randomiserede kontrollerede forsøg. (LOVES)

Baggrund. Arterielle dissektioner repræsenterer den typiske komplikation af den perkutane transluminale angioplastik til femoropoliteal sygdom, med en forekomst på 20-60 % afhængigt af sværhedsgraden af ​​den behandlede læsion og rapporteringsstandarder. Post-angioplastiske dissektioner har negativ indvirkning på resultaterne af endovaskulær behandling af arteriel sygdom i underekstremiteterne. Svært flowbegrænsende dissektioner kræver øjeblikkelig behandling ved hjælp af redningsstenting. Selvom denne strategi er effektiv på kort sigt, er der en betydelig risiko for in-stent-restenose, stent-trombose og stentfraktur med den langsigtede opfølgning. Desuden blev det påvist, at selv mindre dissektioner, der ikke krævede nogen behandling under den indledende procedure, med tiden kan udvikle sig til signifikant arteriel stensose. Endelig øger stenting betydeligt omkostningerne ved intervention.

Forbedrede resultater af perifer arteriel ballonangioplastik med ballonoppumpningstid på 3 minutter sammenlignet med 1 minut blev tidligere rapporteret. En randomiseret undersøgelse udført i patienter med stenose af vaskulær adgang til hæmodialyse viste 14 % forskel i teknisk succes af angioplastik, hvilket favoriserede 3 minutters ballonoppumpningstid versus et minut. Nyligt publiceret retrospektiv enkeltcenterundersøgelse viste, at ballonangioplastik med en forlænget oppustningstid >3 minutter kan være effektiv som en indledende angioplastikstrategi til at forhindre alvorlig dissektion i femoropoliteale læsioner. Type C eller højere dissektioner i henhold til NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) klassifikation blev observeret mindre hyppigt efter >3 minutters ballonoppustning - 22,7 % vs. 50,9 % i <3-minutters gruppe. Imidlertid var hastigheden af ​​provisorisk stenting ikke signifikant forskellig mellem grupperne.

Objektiv. Undersøgelsen har til formål at teste hypotesen om, at en forlænget (6 minutter) tid med oppustning af angioplastikballonen ville reducere frekvensen af ​​alvorlige (grad C-F) arterielle dissektioner og nødvendigheden af ​​bailout-stenting under behandlingen af ​​okklusiv-stenotiske femoropopliteale læsioner hos patienter med kronisk lemmer truende iskæmi.

Metoder. LOVES (LOng VERsus Short) forsøget er et enkelt center, to parallelle grupper, åbent, kontrolleret forsøg med 1:1 randomisering. De kvalificerede deltagere i undersøgelsen vil være voksne på 18 år eller derover, som opfyldte inklusionskriterierne.

Rekruttering. Deltagere i LOVES-forsøget vil blive rekrutteret fra september 2020 blandt patienterne indlagt i Vascular Surgery Department of Institute of Emergency Medicine, Chisinau, Moldova. Alle patienter, der er berettiget til at deltage i undersøgelsen, vil blive bedt om at underskrive informeret samtykke. Kun én ekstremitet pr. patient må inkluderes i forsøget. Hvis begge ben opfylder inklusionskriterierne, vil det ben med de alvorligste klager blive behandlet først og indgå i forsøget.

Procedure. Den endovaskulære intervention vil blive udført i den dedikerede suite under lokalbedøvelse. Alle typer arteriel adgang (brachial, femoral crossover, femoral anterograd) vil være tilladt. Efter arteriel adgang vil patienter fra begge arme modtage 5000 IE heparin intravenøst. Diagnostisk angiografi af det behandlede lem vil blive udført først for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​stenose ≥50 % eller okklusion i den overfladiske femorale og/eller popliteale arterie. Efter vellykket intraluminal krydsning af den femoropoliteale læsion vil patienten blive formodet til randomisering.

I interventionsgruppen (langtidsoppustning) vil den almindelige gamle (ikke lægemiddel-eluerende) angioplastikballon blive placeret i det berørte arterielle segment og pustet op til nominelt tryk i 6 minutter. I kontrolgruppen (korttidsoppustning) vil den almindelige gamle (ikke lægemiddel-eluerende) angioplastikballon blive placeret i det berørte arterielle segment og pustet op til nominelt tryk i 3 minutter. Ballonens længde og diameter vil blive valgt af operatøren baseret på referencebilleder.

Efter tømning af ballon og ekstraktion udføres kompletteringsangiografien. Tilstedeværelse (ja/nej) og sværhedsgrad (grad A-B eller C-F i henhold til NHLBI-klassifikation) af dissektion vil blive vurderet uafhængigt af 3 undersøgelsesforskere baseret på DSA-billeder i 2 retninger. Beslutning om at klassificere dissektionen som alvorlig (grad C-F) og at udføre bailout-stenting vil blive taget efter aftale mellem mindst 2 ud af 3 investigatorer. Selvekspanderbare og ballonekspanderbare ikke-medikamenteluerende stenter vil enten blive tilladt til implantation.

Yderligere endovaskulære indgreb i arterierne til indstrømning (aorto-iliaca-segment) eller udstrømning (infrapopliteal segment) kan udføres. Disse behandlinger vil blive registreret, rapporteret, men ikke analyseret som undersøgelsens endepunkter.

Postoperativ antitrombotisk behandling vil være identisk i begge grupper. Efter startdosis af clopidogrel (300 mg) vil patienter modtage 75 mg clopidogrel og 75 mg aspirin i 3 måneder.

Prøvestørrelse. Baseret på resultaterne af tidligere undersøgelser forventer forskerne en 23% frekvens af alvorlig dissektion i undersøgelsesgruppen (6 minutters inflation) og 51% - i kontrolgruppen (3 minutters inflation). Ved at bruge sandsynligheden for type I-fejl på 0,05 og effekt sat til 80 % har forskere beregnet, at der kræves 45 patienter for hver gruppe. Forventer 10 % tabsrate til opfølgning, 50 patienter vil blive randomiseret pr. behandlingsarm.

Randomisering. Randomisering af patienterne vil blive udført af udpeget undersøgelsesforsker efter vellykket intraluminal krydsning af mållæsionen. Et hundrede patienter vil blive allokeret til undersøgelse eller kontrolgruppe ved to blokke 1:1 randomisering ved hjælp af den gratis online applikation Research Randomizer, version 4 (http://www.randomizer.org/).

Blænding. Kirurger, der deltager i endovaskulær procedure og vurderer sværhedsgraden af ​​dissektionen, kan ikke respektere blindingen, fordi deres implikation i oppustning/deflation af angioplastikballonen. Patienterne vil blive blindet over for den behandling, de modtager. Tidspunktet for ballonoppumpning vil ikke blive dokumenteret i patientens journal. Kartekniker, der vil udføre ABI-målingen og duplex ultralyd, vil ikke være opmærksom på tidspunktet for ballonoppumpning under angioplastik.

Opfølgning. Tre opfølgningsbesøg efter 1, 6 og 12 måneder er planlagt i overensstemmelse med standarderne for behandling efter endovaskulære perifere arterielle indgreb. Fysisk undersøgelse, ABI-måling og duplex ultralyd vil blive udført under opfølgningsbesøgene.