Arterielle Dissektionen nach Angioplastie durch lange vs. kurze Zeit der Balloninflation: die randomisierte kontrollierte Studie. (LOVES)

Hintergrund. Arterielle Dissektionen stellen die typische Komplikation der perkutanen transluminalen Angioplastie bei femoropoplitealer Erkrankung dar, mit einer Inzidenz von 20–60 %, abhängig von der Schwere der behandelten Läsion und den Berichtsstandards. Dissektionen nach Angioplastie haben negative Auswirkungen auf die Ergebnisse der endovaskulären Behandlung von Arterienerkrankungen der unteren Extremitäten. Schwere flusslimitierende Dissektionen erfordern eine sofortige Behandlung durch Bailout-Stents. Obwohl diese Strategie kurzfristig wirksam ist, besteht bei der Langzeitnachsorge ein erhebliches Risiko für In-Stent-Restenose, Stentthrombose und Stentfraktur. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass selbst geringfügige Dissektionen, die während des anfänglichen Eingriffs keiner Behandlung bedurften, mit der Zeit zu einer signifikanten arteriellen Stenose fortschreiten können. Schließlich erhöht das Stenting die Eingriffskosten erheblich.

Verbesserte Ergebnisse der peripheren arteriellen Ballonangioplastie mit einer Ballonaufblaszeit von 3 Minuten im Vergleich zu 1 Minute wurden zuvor berichtet. Eine randomisierte Studie, die bei Patienten mit Stenosen des Gefäßzugangs für die Hämodialyse durchgeführt wurde, zeigte einen Unterschied von 14 % im technischen Erfolg der Angioplastie, wobei die Ballonaufblaszeit von 3 Minuten gegenüber einer Minute bevorzugt wurde. Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Single-Center-Studie hat gezeigt, dass eine Ballonangioplastie mit einer verlängerten Inflationszeit von > 3 Minuten als anfängliche Angioplastiestrategie wirksam sein kann, um eine schwere Dissektion bei femoropoplitealen Läsionen zu verhindern. Dissektionen vom Typ C oder höher gemäß NHLBI-Klassifikation (National Heart, Lung and Blood Institute) wurden nach >3 Minuten Balloninflation weniger häufig beobachtet – 22,7 % vs. 50,9 % in der <3-Minuten-Gruppe. Allerdings unterschied sich die Rate der provisorischen Stents zwischen den Gruppen nicht signifikant.

Zielsetzung. Die Studie zielt darauf ab, die Hypothese zu testen, dass eine längere (6 Minuten) Aufblaszeit des Angioplastie-Ballons die Rate schwerer arterieller Dissektionen (Grad C-F) und die Notwendigkeit eines Bailout-Stents während der Behandlung von okklusiv-stenotischen femoropoplitealen Läsionen bei Patienten mit verringern würde chronische gliedmaßenbedrohende Ischämie.

Methoden. Die LOVES (LOng VErsus Short)-Studie ist eine offene, kontrollierte Studie mit einem Zentrum, zwei parallelen Gruppen und einer 1:1-Randomisierung. Die geeigneten Teilnehmer an der Studie sind Erwachsene ab 18 Jahren, die die Einschlusskriterien erfüllen.

Rekrutierung. Die Teilnehmer der LOVES-Studie werden ab September 2020 unter den Patienten rekrutiert, die in der Abteilung für Gefäßchirurgie des Instituts für Notfallmedizin in Chisinau, Republik Moldau, stationär behandelt werden. Alle Patienten, die für die Aufnahme in die Studie in Frage kommen, werden gebeten, ihre Einverständniserklärung zu unterschreiben. Es darf nur eine Extremität pro Patient in die Studie eingeschlossen werden. Erfüllen beide Beine die Einschlusskriterien, wird das Bein mit den stärksten Beschwerden zuerst behandelt und in die Studie aufgenommen.

Verfahren. Der endovaskuläre Eingriff wird in der dafür vorgesehenen Suite unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Alle Arten des arteriellen Zugangs (brachial, femoral crossover, femoral anterograd) sind erlaubt. Nach arteriellem Zugang erhalten die Patienten beider Arme 5000 IE Heparin intravenös. Zunächst wird eine diagnostische Angiographie der behandelten Extremität durchgeführt, um das Vorhandensein einer Stenose von ≥50 % oder eines Verschlusses in der oberflächlichen Oberschenkel- und/oder Kniekehlenarterie zu bestätigen. Nach erfolgreicher intraluminaler Überquerung der femoropoplitealen Läsion soll der Patient randomisiert werden.

In der Interventionsgruppe (Langzeitinflation) wird der einfache alte (nicht medikamentenfreisetzende) Angioplastie-Ballon im betroffenen arteriellen Segment positioniert und 6 Minuten lang auf Nenndruck aufgeblasen. In der Kontrollgruppe (kurzzeitiges Aufblasen) wird der einfache alte (nicht medikamentenfreisetzende) Angioplastie-Ballon im betroffenen arteriellen Segment positioniert und 3 Minuten lang auf Nenndruck aufgeblasen. Die Länge und der Durchmesser des Ballons werden vom Bediener basierend auf Referenzbildern ausgewählt.

Nach der Ballondeflation und -extraktion wird die Abschlussangiographie durchgeführt. Das Vorhandensein (ja/nein) und der Schweregrad (Grade A–B oder C–F gemäß der NHLBI-Klassifikation) der Dissektion werden unabhängig von 3 Prüfärzten auf der Grundlage von DSA-Bildern in 2 Richtungen beurteilt. Die Entscheidung, die Dissektion als schwerwiegend (Grad C-F) einzustufen und den Bailout-Stent einzusetzen, wird durch die Vereinbarung zwischen mindestens 2 von 3 Ermittlern getroffen. Sowohl selbstexpandierbare als auch ballonexpandierbare, nicht medikamentenfreisetzende Stents sind zur Implantation zugelassen.

Zusätzliche endovaskuläre Eingriffe in die Zufluss- (aortoiliakales Segment) oder Abflussarterien (infrapopliteales Segment) können durchgeführt werden. Diese Behandlungen werden registriert, gemeldet, aber nicht als Studienendpunkte analysiert.

Die postoperative antithrombotische Behandlung wird in beiden Gruppen identisch sein. Nach der Aufsättigungsdosis von Clopidogrel (300 mg) erhalten die Patienten 3 Monate lang 75 mg Clopidogrel und 75 mg Aspirin.

Stichprobengröße. Basierend auf den Ergebnissen früherer Studien erwarten die Forscher eine Rate von 23 % schwerer Dissektion in der Studiengruppe (6 Minuten Inflation) und 51 % in der Kontrollgruppe (3 Minuten Inflation). Unter Verwendung der Wahrscheinlichkeit eines Typ-I-Fehlers von 0,05 und einer Power von 80 % haben die Forscher berechnet, dass 45 Patienten für jede Gruppe erforderlich sind. Bei einer erwarteten Verlustrate von 10 % für die Nachbeobachtung werden 50 Patienten pro Behandlungsarm randomisiert.

Randomisierung. Die Randomisierung der Patienten wird nach erfolgreicher intraluminaler Überquerung der Zielläsion durch den designierten Studienprüfer durchgeführt. Einhundert Patienten werden der Studien- oder Kontrollgruppe durch zwei Blöcke 1:1-Randomisierung unter Verwendung der kostenlosen Online-Anwendung Research Randomizer, Version 4 (http://www.randomizer.org/) zugeteilt.

Blendung. Chirurgen, die an endovaskulären Eingriffen teilnehmen und den Schweregrad der Dissektion beurteilen, können die Verblindung nicht respektieren, da ihre Auswirkung auf das Aufblasen/Entleeren des Angioplastie-Ballons besteht. Die Patienten werden gegenüber der Behandlung, die sie erhalten, verblindet. Der Zeitpunkt des Aufblasens des Ballons wird nicht in der Krankenakte des Patienten dokumentiert. Der Gefäßtechniker, der die ABI-Messung und den Duplex-Ultraschall durchführt, ist sich der Zeit des Aufblasens des Ballons während der Angioplastie nicht bewusst.

Nachverfolgen. Drei Nachsorgeuntersuchungen nach 1, 6 und 12 Monaten sind gemäß den Behandlungsstandards nach endovaskulären peripheren arteriellen Eingriffen geplant. Bei den Nachsorgeterminen werden körperliche Untersuchung, ABI-Messung und Duplex-Ultraschall durchgeführt.