Arterielle disseksjoner etter angioplastikk etter lang vs kort tid med ballongoppblåsing: den randomiserte kontrollerte prøven. (LOVES)

Bakgrunn. Arterielle disseksjoner representerer den typiske komplikasjonen av perkutan transluminal angioplastikk for femoropoliteal sykdom, med en forekomst på 20-60 % avhengig av alvorlighetsgraden av behandlet lesjon og rapporteringsstandarder. Post-angioplastiske disseksjoner har negativ innvirkning på resultatene av endovaskulær behandling av arteriell sykdom i underekstremiteter. Alvorlige strømningsbegrensende disseksjoner krever umiddelbar behandling med redningsstenting. Selv om denne strategien er effektiv på kort sikt, er det en betydelig risiko for stentrestenose, stenttrombose og stentfraktur med langtidsoppfølgingen. Dessuten ble det demonstrert at selv mindre disseksjoner som ikke krevde noen behandling under den første prosedyren med tiden kan utvikle seg til betydelig arteriell stensose. Til slutt øker stenting kostnadene ved intervensjon betydelig.

Forbedrede resultater av perifer arteriell ballongangioplastikk med ballongoppblåsningstid på 3 minutter sammenlignet med 1 minutt ble tidligere rapportert. En randomisert studie utført på pasienter med stenose av vaskulær tilgang for hemodialyse viste 14 % forskjell i teknisk suksess for angioplastikk, og favoriserte 3 minutters ballongoppblåsingstid kontra ett minutt. Nylig publisert retrospektiv enkeltsenterstudie viste at ballongangioplastikk med en forlenget inflasjonstid >3 minutter kan være effektiv som en innledende angioplastikkstrategi for å forhindre alvorlig disseksjon i femoropoliteale lesjoner. Type C eller høyere disseksjoner i henhold til NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) klassifisering ble observert sjeldnere etter >3 minutters ballongoppblåsing - 22,7 % vs 50,9 % i <3-minutters gruppe. Frekvensen av provisorisk stenting var imidlertid ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.

Objektiv. Studien har som mål å teste hypotesen om at en forlenget (6 minutter) tid med oppblåsing av angioplastikkballong vil redusere frekvensen av alvorlige (grad C-F) arterielle disseksjoner og nødvendigheten av redningsstenting under behandling av okklusive-stenotiske femoropoliteale lesjoner hos pasienter med kronisk iskemi som truer lemmer.

Metoder. LOVES (LOng VERsus Short)-forsøket er et enkelt senter, to parallelle grupper, åpent, kontrollert forsøk med 1:1 randomisering. De kvalifiserte deltakerne i studien vil være voksne i alderen 18 år eller eldre som oppfylte inklusjonskriteriene.

Rekruttering. Deltakere i LOVES-studien vil bli rekruttert fra og med september 2020 blant pasientene som er innlagt på sykehus ved Vascular Surgery Department of Institute of Emergency Medicine, Chisinau, Moldova. Alle pasienter som er kvalifisert for å delta i studien vil bli bedt om å signere informert samtykke. Kun én ekstremitet per pasient kan inkluderes i forsøket. Dersom begge bena oppfyller inklusjonskriteriene, vil benet med de alvorligste plagene behandles først og inkluderes i forsøket.

Fremgangsmåte. Den endovaskulære intervensjonen vil bli utført i den dedikerte suiten under lokalbedøvelse. Alle typer arteriell tilgang (brachial, femoral crossover, femoral anterograd) vil være tillatt. Etter arteriell tilgang vil pasienter fra begge armer få 5000 IE heparin intravenøst. Diagnostisk angiografi av det behandlede lemmet vil bli utført først for å bekrefte tilstedeværelsen av stenose ≥50 % eller okklusjon i den overfladiske lårbens- og/eller poplitealarterien. Etter vellykket intraluminal kryssing av femoropoliteal lesjon vil pasienten være ment til randomisering.

I intervensjonsgruppen (langtidsoppblåsing) vil den vanlige gamle (ikke medikamenteluerende) angioplastikkballongen plasseres i det berørte arterielle segmentet og blåses opp til nominelt trykk i 6 minutter. I kontrollgruppen (inflasjon over kort tid) vil den vanlige gamle (ikke medikamenteluerende) angioplastikkballongen plasseres i det berørte arterielle segmentet og blåses opp til nominelt trykk i 3 minutter. Lengden og diameteren på ballongen vil velges av operatøren basert på referansebilder.

Etter ballongtømming og ekstraksjon vil kompletteringsangiografien bli utført. Tilstedeværelse (ja/nei) og alvorlighetsgrad (gradene A-B eller C-F i henhold til NHLBI-klassifiseringen) av disseksjon vil bli vurdert uavhengig av 3 studieforskere basert på DSA-bilder i 2 retninger. Beslutning om å klassifisere disseksjonen som alvorlig (grad C-F) og å utføre redningsstenting vil bli tatt etter avtale mellom minst 2 av 3 etterforskere. Selvekspanderbare og ballongekspanderbare ikke-medikamenteluerende stenter vil være tillatt for implantasjon.

Ytterligere endovaskulære intervensjoner i arteriene til innstrømning (aorto-iliac-segment) eller utstrømning (infrapopliteal-segment) kan utføres. Disse behandlingene vil bli registrert, rapportert, men ikke analysert som studie-endepunkter.

Postoperativ antitrombotisk behandling vil være identisk i begge grupper. Etter startdose med klopidogrel (300 mg) vil pasienter få 75 mg klopidogrel og 75 mg aspirin i 3 måneder.

Prøvestørrelse. Basert på resultatene fra tidligere studier forventer forskerne 23 % hyppighet av alvorlig disseksjon i studiegruppen (6 minutter inflasjon) og 51 % – i kontrollgruppen (3 minutter inflasjon). Ved å bruke sannsynligheten for type I-feil på 0,05 og kraft satt til 80 % har etterforskere beregnet at det kreves 45 pasienter for hver gruppe. Forutsatt 10 % tapsrate til oppfølging, vil 50 pasienter bli randomisert per behandlingsarm.

Randomisering. Randomisering av pasientene vil bli utført av utpekt studieetterforsker etter vellykket intraluminal kryssing av mållesjonen. Hundre pasienter vil bli tildelt studie- eller kontrollgruppe med to blokker 1:1 randomisering ved å bruke den gratis nettbaserte applikasjonen Research Randomizer, versjon 4 (http://www.randomizer.org/).

Blinding. Kirurger som deltar i endovaskulær prosedyre og vurderer alvorlighetsgraden av disseksjonen kan ikke respektere blindingen fordi deres implikasjon i oppblåsing/deflasjon av angioplastikkballongen. Pasienter vil bli blindet for behandlingen de får. Tidspunktet for ballongoppblåsing vil ikke bli dokumentert i pasientens journal. Kartekniker som skal utføre ABI-måling og dupleksultralyd vil ikke være klar over tidspunktet for ballongoppblåsing under angioplastikk.

Følge opp. Tre oppfølgingsbesøk etter 1, 6 og 12 måneder er planlagt i henhold til standardene for behandling etter endovaskulære perifere arterielle intervensjoner. Fysisk undersøkelse, ABI-måling og dupleksultralyd vil bli utført under oppfølgingsbesøkene.