Dissezioni arteriose dopo angioplastica per tempo lungo o breve di gonfiaggio del palloncino: lo studio controllato randomizzato. (LOVES)

Sfondo. Le dissezioni arteriose rappresentano la tipica complicanza dell'angioplastica transluminale percutanea per malattia femoro-poplitea, con un'incidenza del 20-60% a seconda della gravità della lesione trattata e degli standard di refertazione. Le dissezioni post-angioplastiche hanno un impatto negativo sugli esiti del trattamento endovascolare delle arteriopatie degli arti inferiori. Le dissezioni gravi che limitano il flusso richiedono un trattamento immediato mediante stenting di salvataggio. Sebbene questa strategia sia efficace a breve termine, esiste un rischio sostanziale di restenosi interna allo stent, trombosi dello stent e frattura dello stent con il follow-up a lungo termine. Inoltre, è stato dimostrato che anche le dissezioni minori che non hanno richiesto alcun trattamento durante la procedura iniziale con il tempo possono progredire verso una significativa stenosi arteriosa. Infine, lo stenting aumenta significativamente il costo dell'intervento.

In precedenza sono stati riportati risultati migliori dell'angioplastica arteriosa periferica con palloncino con tempo di gonfiaggio del palloncino di 3 minuti rispetto a 1 minuto. Uno studio randomizzato eseguito su pazienti con stenosi dell'accesso vascolare per emodialisi ha dimostrato una differenza del 14% nel successo tecnico dell'angioplastica, favorendo il tempo di gonfiaggio del palloncino di 3 minuti rispetto a un minuto. Uno studio retrospettivo a centro singolo recentemente pubblicato ha dimostrato che l'angioplastica con palloncino con un tempo di gonfiaggio prolungato > 3 minuti può essere efficace come strategia iniziale di angioplastica per prevenire una grave dissezione nelle lesioni femoro-poplitee. Le dissezioni di tipo C o superiore secondo la classificazione NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) sono state osservate meno frequentemente dopo >3 minuti di gonfiaggio del palloncino - 22,7% vs 50,9% nel gruppo <3 minuti. Tuttavia, il tasso di stenting provvisorio non era significativamente diverso tra i gruppi.

Obbiettivo. Lo studio ha lo scopo di testare l'ipotesi che un tempo prolungato (6 minuti) di gonfiaggio del palloncino per angioplastica ridurrebbe il tasso di dissezioni arteriose gravi (grado C-F) e la necessità di bailout stenting durante il trattamento di lesioni femoro-poplitee occlusive-stenotiche in pazienti con ischemia cronica che minaccia l'arto.

Metodi. Lo studio LOVES (LOng VErsus Short) è un singolo centro, due gruppi paralleli, in aperto, studio controllato con randomizzazione 1:1. I partecipanti idonei allo studio saranno adulti di età pari o superiore a 18 anni che soddisfano i criteri di inclusione.

Reclutamento. I partecipanti allo studio LOVES saranno reclutati a partire da settembre 2020 tra i pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Chirurgia Vascolare dell'Istituto di Medicina d'Emergenza, Chisinau, Repubblica di Moldova. A tutti i pazienti idonei per l'arruolamento nello studio verrà chiesto di firmare il consenso informato. Nella sperimentazione può essere inclusa una sola estremità per paziente. Se entrambe le gambe soddisfano i criteri di inclusione, la gamba con i disturbi più gravi sarà trattata per prima e sarà inclusa nella sperimentazione.

Procedura. L'intervento endovascolare sarà eseguito nella suite dedicata in anestesia locale. Saranno consentiti tutti i tipi di accesso arterioso (brachiale, crossover femorale, anterogrado femorale). Dopo l'accesso arterioso, i pazienti di entrambi i bracci riceveranno 5000 UI di eparina per via endovenosa. Verrà eseguita prima l'angiografia diagnostica dell'arto trattato per confermare la presenza di stenosi ≥50% o occlusione nell'arteria femorale superficiale e/o poplitea. Dopo il successo dell'attraversamento intraluminale della lesione femoropoplitea, il paziente dovrà essere randomizzato.

Nel gruppo di intervento (gonfiaggio a lungo termine) il vecchio palloncino per angioplastica (non a rilascio di farmaci) verrà posizionato nel segmento arterioso interessato e gonfiato fino alla pressione nominale per 6 minuti. Nel gruppo di controllo (gonfiaggio a breve termine) il vecchio palloncino per angioplastica (non a rilascio di farmaco) verrà posizionato nel segmento arterioso interessato e gonfiato fino alla pressione nominale per 3 minuti. La lunghezza e il diametro del palloncino saranno selezionati dall'operatore sulla base delle immagini di riferimento.

Dopo lo sgonfiaggio e l'estrazione del palloncino verrà eseguita l'angiografia di completamento. La presenza (sì/no) e la gravità (gradi A-B o C-F secondo la classificazione NHLBI) della dissezione saranno valutate indipendentemente da 3 ricercatori dello studio sulla base di immagini DSA in 2 direzioni. La decisione di classificare la dissezione come grave (grado C-F) e di eseguire lo stenting di salvataggio sarà presa dall'accordo tra almeno 2 su 3 investigatori. Sarà consentito l'impianto di stent autoespandibili ed espandibili con palloncino senza rilascio di farmaco.

Possono essere eseguiti ulteriori interventi endovascolari nelle arterie di afflusso (segmento aorto-iliaco) o di deflusso (segmento infrapopliteo). Questi trattamenti saranno registrati, riportati ma non analizzati come endpoint dello studio.

Il trattamento antitrombotico postoperatorio sarà identico in entrambi i gruppi. Dopo la dose di carico di clopidogrel (300 mg) i pazienti riceveranno 75 mg di clopidogrel e 75 mg di aspirina per 3 mesi.

Misura di prova. Sulla base dei risultati di studi precedenti, i ricercatori si aspettano un tasso del 23% di dissezione grave nel gruppo di studio (inflazione di 6 minuti) e del 51% nel gruppo di controllo (inflazione di 3 minuti). Utilizzando la probabilità di errore di tipo I di 0,05 e la potenza impostata all'80%, i ricercatori hanno calcolato che sono necessari 45 pazienti per ciascun gruppo. Prevedendo un tasso di perdita del 10% al follow-up, 50 pazienti saranno randomizzati per braccio di trattamento.

Randomizzazione. La randomizzazione dei pazienti verrà eseguita dallo sperimentatore dello studio designato dopo il successo dell'attraversamento intraluminale della lesione bersaglio. Cento pazienti saranno assegnati allo studio o al gruppo di controllo mediante due blocchi di randomizzazione 1:1 utilizzando l'applicazione online gratuita Research Randomizer, versione 4 (http://www.randomizer.org/).

Accecante. I chirurghi che partecipano alla procedura endovascolare e valutano la gravità della dissezione non possono rispettare l'accecamento a causa della loro implicazione nel gonfiaggio/sgonfiaggio del palloncino dell'angioplastica. I pazienti saranno ciechi rispetto al trattamento che ricevono. Il tempo di gonfiaggio del palloncino non sarà documentato nella cartella clinica del paziente. Il tecnico vascolare che eseguirà la misurazione ABI e l'ecografia duplex non sarà a conoscenza del tempo di gonfiaggio del palloncino durante l'angioplastica.

Seguito. Sono previste tre visite di follow-up a 1, 6 e 12 mesi secondo gli standard di gestione dopo interventi arteriosi periferici endovascolari. Durante le visite di follow-up verranno eseguiti l'esame fisico, la misurazione dell'ABI e l'ecografia duplex.