Rozwarstwienie tętnic po angioplastyce przez długi i krótki czas nadmuchiwania balonu: randomizowana, kontrolowana próba. (LOVES)

Tło. Rozwarstwienie tętnic stanowi typowe powikłanie przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowej w przypadku choroby udowo-podkolanowej, z częstością 20-60%, w zależności od ciężkości leczonej zmiany i standardów raportowania. Dyssekcje po angioplastyce mają negatywny wpływ na wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego choroby tętnic kończyn dolnych. Ciężkie rozwarstwienia ograniczające przepływ wymagają natychmiastowego leczenia przez stentowanie ratunkowe. Chociaż ta strategia jest skuteczna w krótkim okresie, istnieje znaczne ryzyko restenozy w stencie, zakrzepicy w stencie i pęknięcia stentu przy długoterminowej obserwacji. Ponadto wykazano, że nawet niewielkie rozwarstwienie, które nie wymagało leczenia podczas wstępnego zabiegu, z czasem może prowadzić do znacznego zwężenia tętnicy. Wreszcie stentowanie znacznie zwiększa koszt interwencji.

Lepsze wyniki angioplastyki balonowej tętnic obwodowych z czasem napełnienia balonu wynoszącym 3 minuty w porównaniu z 1 minutą odnotowano wcześniej. Randomizowane badanie przeprowadzone u pacjentów ze zwężeniem dostępu naczyniowego do hemodializy wykazało 14% różnicę w powodzeniu technicznym angioplastyki, faworyzując 3-minutowy czas napełniania balonu w stosunku do jednej minuty. Niedawno opublikowane retrospektywne jednoośrodkowe badanie wykazało, że angioplastyka balonowa z wydłużonym czasem napełniania >3 minut może być skuteczna jako wstępna strategia angioplastyki zapobiegająca poważnemu rozwarstwieniu zmian udowo-podkolanowych. Rozwarstwienie typu C lub wyższego według klasyfikacji NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) obserwowano rzadziej po >3 minutach napełnienia balonem - 22,7% vs 50,9% w grupie <3 minut. Jednak częstość tymczasowego stentowania nie różniła się istotnie między grupami.

Cel. Badanie ma na celu sprawdzenie hipotezy, że przedłużony (6 minut) czas napełniania balonu angioplastycznego zmniejszyłby częstość występowania ciężkich (stopnia C-F) rozwarstwień tętnic i konieczność stentowania ratunkowego w leczeniu zmian okluzyjno-zwężających udowo-podkolanowych u pacjentów z przewlekłe zagrażające niedokrwieniu kończyny.

Metody. Badanie LOVES (LOng VERsus Short) jest pojedynczym ośrodkiem, dwiema równoległymi grupami, otwartym, kontrolowanym badaniem z randomizacją 1:1. Kwalifikującymi się uczestnikami badania będą osoby dorosłe w wieku co najmniej 18 lat, które spełniają kryteria włączenia.

Rekrutacja. Uczestnicy badania LOVES będą rekrutowani od września 2020 roku spośród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Naczyniowej Instytutu Medycyny Ratunkowej w Kiszyniowie, Republika Mołdawii. Wszyscy pacjenci kwalifikujący się do włączenia do badania zostaną poproszeni o podpisanie świadomej zgody. Badanie może dotyczyć tylko jednej kończyny na pacjenta. Jeśli obie nogi spełniają kryteria włączenia, noga z najpoważniejszymi dolegliwościami będzie leczona jako pierwsza i zostanie włączona do badania.

Procedura. Interwencja wewnątrznaczyniowa zostanie przeprowadzona w dedykowanym bloku w znieczuleniu miejscowym. Dozwolone będą wszystkie rodzaje dostępu tętniczego (ramieniowy, udowy krzyżowy, udowy anterogradalny). Po dostępie tętniczym pacjenci z obu ramion otrzymają dożylnie 5000 j.m. heparyny. W pierwszej kolejności zostanie wykonana angiografia diagnostyczna kończyny leczonej w celu potwierdzenia obecności zwężenia ≥50% lub niedrożności tętnicy udowej powierzchownej i/lub podkolanowej. Po pomyślnym przejściu do światła zmiany udowo-podkolanowej pacjent zostanie poddany randomizacji.

W grupie interwencyjnej (długotrwałe nadmuchiwanie) zwykły, stary (nieuwalniający leku) balon angioplastyczny zostanie umieszczony w dotkniętym odcinku tętnicy i napompowany do ciśnienia nominalnego przez 6 minut. W grupie kontrolnej (nadmuchiwanie przez krótki czas) stary, zwykły (nieuwalniający leku) balon do angioplastyki zostanie umieszczony w dotkniętym odcinku tętnicy i napompowany do ciśnienia nominalnego przez 3 minuty. Długość i średnicę balonu dobierze operator na podstawie zdjęć referencyjnych.

Po opróżnieniu balonika i ekstrakcji zostanie wykonana angiografia końcowa. Obecność (tak/nie) i nasilenie (stopnie A-B lub C-F według klasyfikacji NHLBI) rozwarstwienia będą oceniane niezależnie przez 3 badaczy na podstawie obrazów DSA w 2 kierunkach. Decyzja o zakwalifikowaniu rozwarstwienia jako ciężkiego (stopień C-F) i wykonaniu stentowania ratunkowego zostanie podjęta w drodze porozumienia co najmniej 2 z 3 badaczy. Samorozprężalne i rozprężalne balonem stenty nieuwalniające leku będą dozwolone do implantacji.

Można wykonać dodatkowe interwencje wewnątrznaczyniowe w tętnicach dopływowych (odcinek aortalno-biodrowy) lub odpływowych (odcinek podkolanowy). Te terapie będą rejestrowane, zgłaszane, ale nie analizowane jako punkty końcowe badania.

Pooperacyjne leczenie przeciwzakrzepowe będzie identyczne w obu grupach. Po wysycającej dawce klopidogrelu (300 mg) pacjenci będą otrzymywać 75 mg klopidogrelu i 75 mg aspiryny przez 3 miesiące.

Wielkość próbki. Opierając się na wynikach wcześniejszych badań badacze spodziewają się 23% odsetka poważnych rozwarstwień w grupie badanej (inflacja 6-minutowa) i 51% w grupie kontrolnej (inflacja 3-minutowa). Wykorzystując prawdopodobieństwo błędu typu I wynoszące 0,05 i moc ustawioną na 80%, badacze obliczyli, że dla każdej grupy potrzeba 45 pacjentów. Przewidując 10% wskaźnik utraty w okresie obserwacji, 50 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do ramienia leczenia.

Randomizacja. Randomizacja pacjentów zostanie przeprowadzona przez wyznaczonego badacza po pomyślnym przejściu przez światło docelowej zmiany. Stu pacjentów zostanie przydzielonych do grupy badanej lub kontrolnej przez randomizację w dwóch blokach 1:1 przy użyciu bezpłatnej aplikacji online Research Randomizer, wersja 4 (http://www.randomizer.org/).

Oślepiający. Chirurdzy uczestniczący w zabiegach wewnątrznaczyniowych i oceniający ciężkość rozwarstwienia nie mogą respektować zaślepienia ze względu na ich wpływ na nadmuchiwanie/opróżnianie balonu angioplastycznego. Pacjenci będą ślepi na leczenie, które otrzymują. Czas napełnienia balonu nie zostanie udokumentowany w dokumentacji medycznej pacjenta. Technik naczyniowy, który wykona pomiar ABI i USG duplex, nie będzie świadomy czasu napełnienia balonu podczas angioplastyki.

Podejmować właściwe kroki. Zgodnie ze standardami postępowania po zabiegach wewnątrznaczyniowych w tętnicach obwodowych wyznacza się trzy wizyty kontrolne po 1, 6 i 12 miesiącach. Badanie fizykalne, pomiar ABI i USG duplex będą wykonywane podczas wizyt kontrolnych.