Perioperační balíček pro odvykání kouření v nemocnici terciární péče – může turnus Virtual zlepšit výsledky? (BuTT-Out)

Úvod a pozadí Kouření je i nadále zátěží pro systém zdravotní péče v Kanadě. Od roku 2019 3,7 milionu Kanaďanů (12 % populace starší 15 let) uvedlo, že jsou současnými kuřáky. Míra kouření v Britské Kolumbii je nižší, ale 10,2 % dospělých stále pravidelně kouří cigarety1. Je dobře známo, že kuřáci trpí více komplikacemi a vyšším rizikem úmrtnosti po operaci než nekuřáci. Plicní komplikace, kardiovaskulární komplikace a infekce v místě chirurgického zákroku jsou mediátory mortality spojené s kouřením 6 měsíců a 1 rok po elektivní operaci.

Ačkoli existuje několik studií, které prokázaly dramatické snížení pooperačních komplikací s dobře načasovanými intervencemi pro odvykání kouření v předoperačním období, tyto výsledky se nepromítly do rozšířené klinické praxe v odkládání operace za účelem dosažení odvykání kouření. Většina těchto studií navíc probíhala v Evropě, kde se kuřáci mohou chovat jinak než v kanadském prostředí.

Systematický přehled doporučil alespoň 4 týdny odvykání kouření, aby se snížily pooperační komplikace6. Několik evropských studií prokázalo dramatické snížení komplikací (až 30% snížení absolutního rizika), pokud byly intervence na odvykání kouření zavedeny 4–8 týdnů před operací. Jeden kanadský úvodník dokonce navrhl, aby byly zavedeny nové postupy, které by oddálily elektivní chirurgické zákroky u kuřáků, dokud neproběhne soudní proces s odvykáním na 6 týdnů.

Zavádění programů pro odvykání kouření před operací má potenciál snížit morbiditu a mortalitu. Cochranův systematický přehled ukázal, že předoperační léčba odvykání kouření zlepšuje krátkodobé i dlouhodobé odvykání kouření. Ve skutečnosti bylo chirurgické setkání se zdravotnickým systémem popsáno jako „poučivý okamžik“, který poskytuje pacientům motivaci, aby trvale přestali kouřit. Navzdory těmto informacím většina anesteziologů svým pacientům běžně nenabízí rady ohledně odvykání kouření a rady, poradenství a farmakoterapie pro odvykání kouření nejsou běžné na klinikách před přijetím v Kanadě a Spojených státech.

Několik malých studií ukázalo, že intervence zaměřené na odvykání kouření mohou zvýšit odvykání kouření a snížit pooperační komplikace, zejména komplikace hojení ran, které mohou mít absolutní snížení rizika až o 25 %. Předchozí práce jednoho ze spoluřešitelů ukázala, že jednoduchý zásah na předpřijímací klinice dokázal zvýšit míru abstinence z 3,6 % na 14,3 % v den operace. Odvykání kouření zahájené v perioperačním období může také podpořit dlouhodobé odvykání kouření.

Navzdory těmto úspěchům od pandemie COVID-19 standardní péče v Royal Columbian Hospital (RCH) běžně nezahrnuje specifickou předoperační farmakoterapii nebo poradenství pro odvykání kouření. Vedení nemocnice a oddělení anestezie RCH však označili předoperační přípravu, včetně odvykání kouření, za klíčovou oblast zájmu rozvoje. Proto je ideální čas prostudovat proveditelnost peroperačního balíčku pro odvykání kouření podávaného pacientům bez požadavku na osobní návštěvu. Očekává se, že výhody tohoto vzdáleného modelu budou pokračovat i po skončení pandemických omezení, protože s balíčky odvykání kouření bude možné začít dříve (a tím bude mít větší potenciál předcházet chirurgickým komplikacím) ve srovnání s čekáním na návštěvu kliniky před přijetím, která může často se vyskytují jen několik dní před operací. Peroperační balíček pro odvykání kouření bude obsahovat: e-mailový odkaz na quitnow.ca předoperační video odvykání kouření a doporučení kouče pro odvykání kouření, bezplatná nikotinová substituční terapie (NRT) poskytovaná online lékárnou, e-mailem nebo poštou zasílaná brožura RCH o odvykání kouření a krátké telefonické rady. Tento balíček bude nabídnut těm pravidelným kuřákům cigaret randomizovaným do intervenční skupiny po jejich chirurgické konzultaci, v době rezervace na kliniku před přijetím nebo po telefonické konzultaci před přijetím. Kontrolní skupině se dostane standardní péče, která někdy zahrnuje krátké rady a informování pacientů o dostupnosti dalších pomůcek.

Jakmile byla pro intervenční skupinu implementována jednoduchá intervence na odvykání kouření, chtějí výzkumníci porovnat míru přístupu ke zdrojům, odvykání kouření a pooperačních komplikací mezi skupinou, která obdržela balíček pro odvykání kouření, a těmi, kteří dostávali standardní péči. Vzhledem k pandemii COVID-19 již nejsou naplánovány osobní návštěvy kliniky před přijetím. Místo toho jsou vysoce rizikoví chirurgičtí pacienti telefonováni před operací, aby se zmírnily chirurgické rizikové faktory a lépe je připravily na operaci. Sebeidentifikace jako pravidelný kuřák je jedním z rizikových faktorů, které by zaručovaly nábor do studie.

Vyšetřovatelé odhadli, že definitivní randomizovaná kontrolovaná studie by vyžadovala velikost vzorku 214 účastníků. Relativně nízká míra kouření v Britské Kolumbii a zrušení osobních návštěv kliniky před přijetím však představují jedinečnou výzvu pro nábor pacientů. Je proto nezbytné stanovit míru náboru pro progresi do plně randomizované kontrolované studie.

Kromě toho bude provedena předběžná analýza míry kouření a snížení pooperačních komplikací u pacientů s elektivním chirurgickým zákrokem, když je balíček pro odvykání kouření podán pacientům bezprostředně po telefonické konzultaci před přijetím na kliniku. Vyšetřovatelé plánují provést pilotní randomizovanou kontrolovanou studii, ve které budou pacienti, kteří se identifikují jako kuřáci, randomizováni tak, aby dostávali balíček pro odvykání kouření dodávaný na dálku oproti standardní péči.

Účel a zdůvodnění Většina randomizovaných studií ukazujících zlepšenou míru odvykání kouření po předoperačních intervencích má přísná kritéria pro zařazení a vyloučení a vyžaduje průběžný souhlas s výzkumnými experimenty, což omezuje jejich externí generalizovatelnost. Pilotní studie BuTT Out je nanejvýš důležitá, protože má potenciál prokázat snížení infekcí v místě chirurgického zákroku a délky pobytu pomocí levné intervence (balíček e-mailových videí, brožury, doporučení na linku pomoci a vládou financovaného odvykání kouření terapie). Průzkum BC Program pro odvykání kouření z roku 2020 uvedl, že 66 % respondentů považovalo program za užitečný, přičemž míra odvykání byla 37 %. Poskytování programu jako součásti strukturovaného balíčku zlepší dostupnost pomůcek pro odvykání kouření. Pokud se tato hypotéza potvrdí jako podezřelá, protože je založena na předchozím výzkumu v jiných zemích, široká implementace by se mohla promítnout do obrovských výhod pro pacienta, pokud jde o snížení komplikací, a poskytovatele, pokud jde o úspory nákladů. Provedení pilotní studie pomůže zmírnit problém náboru přiměřené velikosti vzorku stanovením míry náboru a následně zlepší proveditelnost definitivní randomizované kontrolované studie. Vzhledem k tomu, že tato studie bude zkoumat intervence dodávané na dálku, její potenciál pro široké použití bude mnohem větší než u jiných dříve studovaných návrhů osobních studií.

Výzkumná otázka U pacientů, kteří kouří podstupující elektivní operaci, jaký je účinek balíčku pro odvykání kouření podloženého na dálku podávaného před operací na výsledky pacientů (míra kouření, míra komplikací a délka pobytu v nemocnici) ve srovnání se standardní praxí, která někdy zahrnuje stručné rady a informování pacientů o dostupnosti dalších pomůcek?

Cíle výzkumu Stanovit míru náboru, optimální cestu náboru a míru přístupu k dostupným zdrojům jako kritéria pro postup do definitivní randomizované kontrolované studie.

Stanovit, zda lze u pacientů s elektivním chirurgickým zákrokem dokumentovat míru kouření, chirurgické komplikace a pooperační komplikace, když je předoperačně podáván balíček pro odvykání kouření na dálku oproti standardní péči.

Výzkumná hypotéza Hypotézou pro tuto pilotní RCT je, že bude vyšetřováno alespoň 8 pacientů týdně, alespoň 25 % dá informovaný souhlas a >80 % bude dodržovat protokol studie.

Zastřešující výzkumná hypotéza je, že u pacientů, kteří kouří, bude mít příjem perioperačního balíčku na odvykání kouření na dálku před elektivní operací za účelem odvykání kouření za následek snížení míry kouření v den operace, snížení 30denních komplikací a kratší dobu. délky pobytu. Od této pilotní studie se neočekává konečný odhad velikosti účinku, ale intervaly spolehlivosti povedou k odhadu velikosti vzorku pro budoucí studii plné velikosti.