Paket zur perioperativen Raucherentwöhnung in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung – Kann die virtuelle Umstellung die Ergebnisse verbessern? (BuTT-Out)

Einführung und Hintergrund Das Rauchen ist nach wie vor eine Belastung für das Gesundheitssystem in Kanada. Im Jahr 2019 gaben 3,7 Millionen Kanadier (12 % der Bevölkerung über 15 Jahre) an, derzeit Raucher zu sein. Die Raucherquote in British Columbia ist niedriger, aber 10,2 % der Erwachsenen rauchen immer noch regelmäßig Zigaretten1. Es ist bekannt, dass Raucher mehr Komplikationen und ein höheres Sterblichkeitsrisiko nach einer Operation erleiden als Nichtraucher. Lungenkomplikationen, kardiovaskuläre Komplikationen und postoperative Wundinfektionen sind Mediatoren der rauchassoziierten Mortalität 6 Monate und 1 Jahr nach einer elektiven Operation.

Obwohl es eine Handvoll Studien gegeben hat, die eine dramatische Reduzierung postoperativer Komplikationen mit gut getimten Eingriffen zur Raucherentwöhnung in der präoperativen Phase gezeigt haben, haben sich diese Ergebnisse nicht in der weit verbreiteten klinischen Praxis zur Verzögerung von Operationen zum Zweck der Raucherentwöhnung niedergeschlagen. Darüber hinaus fanden die meisten dieser Studien in Europa statt, wo sich Raucher möglicherweise anders verhalten als in Kanada.

Eine systematische Überprüfung empfahl eine Raucherentwöhnung von mindestens 4 Wochen, um postoperative Komplikationen zu reduzieren6. Mehrere europäische Studien haben eine dramatische Reduzierung der Komplikationen (bis zu 30 % absolute Risikoreduzierung) gezeigt, wenn Interventionen zur Raucherentwöhnung 4-8 Wochen präoperativ durchgeführt wurden. Ein kanadischer Leitartikel schlug sogar vor, neue Richtlinien einzuführen, um elektive Operationen bei Rauchern zu verschieben, bis ein sechswöchiger Entwöhnungsversuch stattgefunden hätte.

Die präoperative Durchführung von Programmen zur Raucherentwöhnung hat das Potenzial, Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Eine systematische Cochrane-Review hat gezeigt, dass eine präoperative Raucherentwöhnungstherapie sowohl die kurz- als auch die langfristige Raucherentwöhnung verbessert. Tatsächlich wurde eine chirurgische Begegnung mit dem Gesundheitssystem als „lernbarer Moment“ beschrieben, der Patienten dazu motiviert, dauerhaft mit dem Rauchen aufzuhören. Trotz dieser Informationen bieten die meisten Anästhesisten ihren Patienten nicht routinemäßig Ratschläge zur Raucherentwöhnung an, und Beratung, Beratung und Pharmakotherapie zur Raucherentwöhnung sind in Kanada und den Vereinigten Staaten in Voraufnahmekliniken keine Routine.

Mehrere kleine Studien haben gezeigt, dass Interventionen zur Raucherentwöhnung die Raucherentwöhnung steigern und postoperative Komplikationen reduzieren können, insbesondere Wundheilungskomplikationen, die eine absolute Risikoreduktion von bis zu 25 % bewirken können. Vorarbeiten eines der Co-Untersucher zeigten, dass ein einfacher Eingriff in der Voraufnahmeklinik die Abstinenzrate am Tag der Operation von 3,6 % auf 14,3 % steigern konnte. Eine in der perioperativen Phase eingeleitete Raucherentwöhnung kann auch eine langfristige Raucherentwöhnung fördern.

Trotz dieser Erfolge umfasst die Standardversorgung im Royal Columbian Hospital (RCH) seit der COVID-19-Pandemie nicht routinemäßig eine spezifische präoperative Pharmakotherapie oder Beratung zur Raucherentwöhnung. Krankenhausleiter und die RCH-Abteilung für Anästhesie haben jedoch die präoperative Vorbereitung, einschließlich Raucherentwöhnung, als einen Schlüsselbereich von Interesse für die Entwicklung identifiziert. Daher ist dies der ideale Zeitpunkt, um die Machbarkeit des perioperativen Pakets zur Raucherentwöhnung zu untersuchen, das Patienten ohne die Notwendigkeit eines persönlichen Besuchs verabreicht wird. Es wird erwartet, dass die Vorteile dieses Fernmodells auch nach dem Ende der Pandemiebeschränkungen anhalten, da Bündel zur Raucherentwöhnung früher begonnen werden können (und somit mehr Potenzial haben, chirurgische Komplikationen zu verhindern), als auf einen Klinikbesuch vor der Aufnahme zu warten, was häufig der Fall sein kann treten nur wenige Tage präoperativ auf. Das Paket zur perioperativen Raucherentwöhnung enthält: einen per E-Mail versandten Link zu quitnow.ca präoperatives Video zur Raucherentwöhnung und Überweisung an einen Raucherentwöhnungscoach, kostenlose Nikotinersatztherapie (NRT), die von einer Online-Apotheke geliefert wird, eine per E-Mail oder per Post versandte RCH-Broschüre zur Raucherentwöhnung und kurze telefonische Beratung. Dieses Paket wird denjenigen regelmäßigen Zigarettenrauchern angeboten, die nach ihrer chirurgischen Konsultation, zum Zeitpunkt der Buchung eines Kliniktermins vor der Aufnahme oder nach ihrer telefonischen Voraufnahme-Konsultation in die Interventionsgruppe randomisiert wurden. Die Kontrollgruppe erhält die Standardversorgung, die manchmal eine kurze Beratung und Information der Patienten über die Verfügbarkeit weiterer Hilfsmittel umfasst.

Sobald die einfache Intervention zur Raucherentwöhnung für die Interventionsgruppe durchgeführt wurde, möchten die Forscher die Raten des Ressourcenzugangs, der Raucherentwöhnung und der postoperativen Komplikationen zwischen der Gruppe, die das Raucherentwöhnungspaket erhält, und denen, die die Standardversorgung erhalten, vergleichen. Aufgrund der COVID-19-Pandemie sind keine persönlichen Besuche in der Klinik vor der Aufnahme mehr geplant. Stattdessen werden Operationspatienten mit hohem Risiko vor der Operation angerufen, um chirurgische Risikofaktoren zu mindern und sie besser auf die Operation vorzubereiten. Die Selbstidentifikation als regelmäßiger Raucher ist ein Risikofaktor, der die Aufnahme in die Studie rechtfertigen würde.

Die Forscher schätzten, dass eine endgültige randomisierte kontrollierte Studie eine Stichprobengröße von 214 Teilnehmern erfordern würde. Die relativ niedrigen Raucherquoten in British Columbia und die Absage persönlicher Klinikbesuche vor der Aufnahme stellen jedoch eine einzigartige Herausforderung für die Patientenrekrutierung dar. Es ist daher zwingend erforderlich, die Rekrutierungsrate für den Übergang zu einer vollständig randomisierten kontrollierten Studie festzulegen.

Darüber hinaus wird eine vorläufige Analyse der Raucherraten und der Verringerung postoperativer Komplikationen bei elektiven chirurgischen Patienten durchgeführt, wenn das Raucherentwöhnungspaket den Patienten unmittelbar nach ihrer telefonischen Beratung vor der Aufnahme in der Klinik verabreicht wird. Die Forscher planen die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Pilotstudie, bei der Patienten, die sich als Raucher identifizieren, randomisiert werden, um das ferngesteuert gelieferte Paket zur Raucherentwöhnung im Vergleich zur Standardversorgung zu erhalten.

Zweck und Begründung Die meisten randomisierten Studien, die verbesserte Raucherentwöhnungsraten nach präoperativen Eingriffen zeigen, haben strenge Einschluss- und Ausschlusskriterien und erfordern eine laufende Zustimmung für Forschungsexperimente, was ihre externe Verallgemeinerbarkeit einschränkt. Die BuTT-Out-Pilotstudie ist von größter Bedeutung, da sie das Potenzial hat, durch eine kostengünstige Intervention (ein Paket aus per E-Mail versandten Videos, Broschüren, Helpline-Empfehlungen und staatlich finanzierter Raucherentwöhnung) eine Reduzierung von postoperativen Wundinfektionen und Verweildauern nachzuweisen Therapie). Eine Umfrage des BC Smoking Cessation Program aus dem Jahr 2020 ergab, dass 66 % der Befragten das Programm hilfreich fanden, mit einer Raucherentwöhnungsrate von 37 %. Die Bereitstellung des Programms als Teil eines strukturierten Pakets wird die Zugänglichkeit von Hilfsmitteln zur Raucherentwöhnung verbessern. Wenn sich diese Hypothese wie vermutet bestätigt, da sie auf früheren Forschungsergebnissen in anderen Ländern basiert, könnte eine weit verbreitete Implementierung zu enormen Vorteilen für den Patienten in Bezug auf weniger Komplikationen und für die Anbieter in Bezug auf Kosteneinsparungen führen. Die Durchführung einer Pilotstudie wird dazu beitragen, die Herausforderung der Rekrutierung einer angemessenen Stichprobengröße durch die Festlegung einer Rekrutierungsrate zu mindern und folglich die Durchführbarkeit einer endgültigen randomisierten kontrollierten Studie zu verbessern. Da diese Studie ferngesteuerte Interventionen untersuchen wird, wird ihr Potenzial für eine weit verbreitete Anwendung viel größer sein als bei anderen zuvor untersuchten persönlichen Studiendesigns.

Forschungsfrage Welche Wirkung hat ein evidenzbasiertes Fernentwöhnungspaket, das präoperativ verabreicht wird, für Patienten, die rauchen und sich einer elektiven Operation unterziehen, im Vergleich zur Standardpraxis, die manchmal einschließt kurze Beratung und Information der Patienten über die Verfügbarkeit weiterer Hilfsmittel?

Forschungsziele Festlegung der Rekrutierungsrate, des optimalen Rekrutierungswegs und der Zugriffsrate auf verfügbare Ressourcen als Kriterien für den Übergang zu einer endgültigen randomisierten kontrollierten Studie.

Bestimmung, ob Raucherraten, chirurgische Komplikationen und postoperative Komplikationen bei elektiven chirurgischen Patienten dokumentiert werden können, wenn das Fernentbindungspaket zur Raucherentwöhnung präoperativ im Vergleich zur Standardversorgung verabreicht wird.

Forschungshypothese Die Hypothese für diese Pilot-RCT ist, dass mindestens 8 Patienten pro Woche gescreent werden, mindestens 25 % eine informierte Zustimmung geben und > 80 % sich an das Studienprotokoll halten.

Die übergreifende Forschungshypothese lautet, dass bei rauchenden Patienten der Erhalt des ferngesteuert gelieferten perioperativen Raucherentwöhnungspakets vor einer elektiven Operation zum Zweck der Raucherentwöhnung zu einer reduzierten Raucherrate am Tag der Operation, weniger 30-Tage-Komplikationen und einer kürzeren Dauer führt Aufenthaltsdauer. Eine endgültige Schätzung der Effektgröße wird von dieser Pilotstudie nicht erwartet, aber Konfidenzintervalle werden Anlass zur Schätzung der Stichprobengröße für eine zukünftige Studie in voller Größe geben.