Pacote de Cessação do Tabagismo Perioperatório em um Hospital Terciário - Tornar-se virtual pode melhorar os resultados? (BuTT-Out)

Introdução e antecedentes Fumar continua a ser um fardo para o sistema de saúde no Canadá. Em 2019, 3,7 milhões de canadenses (12% da população com mais de 15 anos) relataram ser fumantes atuais. A taxa de tabagismo na Colúmbia Britânica é menor, mas 10,2% dos adultos ainda fumam cigarros regularmente1. É sabido que os fumantes sofrem mais complicações e maior risco de mortalidade após a cirurgia do que os não fumantes. Complicações pulmonares, complicações cardiovasculares e infecções do sítio cirúrgico são mediadores da mortalidade associada ao tabagismo em 6 meses e 1 ano após a cirurgia eletiva.

Embora tenha havido um punhado de estudos que demonstraram reduções dramáticas nas complicações pós-operatórias com intervenções oportunas para cessação do tabagismo no período pré-operatório, esses resultados não se traduziram em prática clínica generalizada em adiar a cirurgia com o objetivo de alcançar a cessação do tabagismo. Além disso, a maioria desses estudos ocorreu na Europa, onde os fumantes podem se comportar de maneira diferente do cenário canadense.

Uma revisão sistemática recomendou pelo menos 4 semanas de cessação do tabagismo para reduzir as complicações pós-operatórias6. Vários estudos europeus mostraram reduções dramáticas nas complicações (até 30% de redução do risco absoluto) quando as intervenções para parar de fumar foram implementadas 4-8 semanas antes da cirurgia. Um editorial canadense até sugeriu que novas políticas fossem implementadas para adiar cirurgias eletivas em fumantes até que um teste de cessação por 6 semanas tivesse ocorrido.

A implementação de programas de cessação do tabagismo no pré-operatório tem o potencial de reduzir a morbidade e a mortalidade. Uma revisão sistemática da Cochrane mostrou que a terapia pré-operatória para cessação do tabagismo melhora tanto a cessação do tabagismo a curto quanto a longo prazo. De fato, um encontro cirúrgico com o sistema de saúde tem sido descrito como um "momento de ensino" que fornece motivação para os pacientes pararem definitivamente de fumar. Apesar desta informação, a maioria dos anestesiologistas não oferece rotineiramente aconselhamento para cessação do tabagismo a seus pacientes e aconselhamento, aconselhamento e farmacoterapia para cessação do tabagismo não são rotina em clínicas de pré-admissão no Canadá e nos Estados Unidos.

Vários pequenos estudos demonstraram que as intervenções para cessação do tabagismo podem aumentar a cessação do tabagismo e reduzir as complicações pós-operatórias, particularmente as complicações na cicatrização de feridas, que podem ter uma redução absoluta do risco de até 25%. O trabalho anterior de um dos co-investigadores mostrou que uma simples intervenção na clínica de pré-admissão foi capaz de aumentar a taxa de abstinência de 3,6% para 14,3% no dia da cirurgia. A cessação tabágica iniciada no período perioperatório também pode promover a cessação tabágica a longo prazo.

Apesar desses sucessos, desde a pandemia de COVID-19, o tratamento padrão no Royal Columbian Hospital (RCH) não incluiu rotineiramente farmacoterapia ou aconselhamento pré-operatório específico para parar de fumar. No entanto, os líderes do hospital e o Departamento de Anestesia do RCH identificaram a preparação pré-operatória, incluindo a cessação do tabagismo, como uma área-chave de interesse para desenvolvimento. Portanto, este é o momento ideal para estudar a viabilidade do pacote de cessação do tabagismo perioperatório oferecido aos pacientes sem a necessidade de uma visita pessoal. Espera-se que as vantagens desse modelo remoto continuem após o fim das restrições pandêmicas, uma vez que os pacotes de cessação do tabagismo poderão ser iniciados mais cedo (e, portanto, têm mais potencial para prevenir complicações cirúrgicas), em comparação com a espera por uma visita clínica pré-admissão, que muitas vezes pode ocorrem apenas alguns dias antes da cirurgia. O pacote de cessação do tabagismo perioperatório incluirá: um link enviado por e-mail para quitnow.ca vídeo de cessação do tabagismo pré-operatório e encaminhamento para treinador de abandono, terapia de reposição de nicotina gratuita (NRT) fornecida por uma farmácia on-line, um folheto de cessação do tabagismo RCH por e-mail ou correio e breve aconselhamento por telefone. Este pacote será oferecido aos fumantes regulares de cigarros randomizados para o grupo de intervenção após a consulta cirúrgica, no momento do agendamento da consulta clínica pré-admissão ou após a consulta telefônica pré-admissão. O grupo de controle receberá o padrão de atendimento que às vezes inclui breves conselhos e informações aos pacientes sobre a disponibilidade de outros auxílios.

Uma vez que a intervenção simples para cessação do tabagismo tenha sido implementada para o grupo de intervenção, os investigadores desejam comparar as taxas de acesso a recursos, cessação do tabagismo e complicações pós-operatórias entre o grupo que recebe o pacote de cessação do tabagismo e aqueles que recebem cuidados padrão. Devido à pandemia de COVID-19, as visitas presenciais à clínica de pré-admissão não são mais agendadas. Em vez disso, os pacientes cirúrgicos de alto risco são telefonados antes da cirurgia para mitigar os fatores de risco cirúrgico e prepará-los melhor para a cirurgia. A autoidentificação como fumante regular é um fator de risco que justificaria o recrutamento para o estudo.

Os investigadores estimaram que um estudo randomizado controlado definitivo exigiria um tamanho de amostra de 214 participantes. No entanto, as taxas relativamente baixas de tabagismo na Colúmbia Britânica e o cancelamento das visitas clínicas pré-admissão apresentam um desafio único para o recrutamento de pacientes. Portanto, é imperativo estabelecer a taxa de recrutamento para a progressão para um estudo controlado randomizado completo.

Além disso, será realizada uma análise preliminar das taxas de tabagismo e redução de complicações pós-operatórias em pacientes cirúrgicos eletivos quando o pacote de cessação do tabagismo é administrado aos pacientes imediatamente após a consulta telefônica clínica pré-admissão. Os investigadores planejam realizar um estudo piloto randomizado controlado onde os pacientes que se identificam como fumantes serão randomizados para receber o pacote de cessação do tabagismo entregue remotamente versus tratamento padrão.

Objetivo e justificativa A maioria dos estudos randomizados que mostram taxas de cessação do tabagismo melhoradas após intervenções pré-operatórias têm critérios rígidos de inclusão e exclusão e exigem consentimento contínuo para experimentação de pesquisa, o que limita sua generalização externa. O Estudo Piloto BuTT Out é de extrema importância, pois tem o potencial de demonstrar reduções nas infecções de sítio cirúrgico e no tempo de internação usando uma intervenção de baixo custo (um pacote de vídeo enviado por e-mail, brochura, encaminhamento para linha de apoio e tratamento para parar de fumar financiado pelo governo terapia). Uma pesquisa de 2020 do Programa de Cessação do Tabagismo da BC relatou que 66% dos entrevistados acharam o programa útil, com uma taxa de abandono de 37%. Fornecer o programa como parte de um pacote estruturado melhorará a acessibilidade dos auxílios para parar de fumar. Se esta hipótese for confirmada como suspeita, uma vez que se baseia em pesquisas anteriores em outros países, a implementação generalizada pode se traduzir em enormes vantagens para o paciente, em termos de redução de complicações, e para os provedores, em termos de economia de custos. A realização de um estudo piloto ajudará a mitigar o desafio de recrutar um tamanho de amostra adequado, estabelecendo uma taxa de recrutamento e, consequentemente, melhorar a viabilidade de um estudo controlado randomizado definitivo. Como este estudo examinará intervenções realizadas remotamente, seu potencial para uso generalizado será muito maior do que outros projetos de estudo presenciais estudados anteriormente.

Questão de pesquisa Para pacientes que fumam submetidos a cirurgia eletiva, qual é o efeito de um pacote de cessação do tabagismo entregue remotamente baseado em evidências administrado no pré-operatório sobre os resultados dos pacientes (taxas de tabagismo, taxas de complicações e duração da internação hospitalar) em comparação com a prática padrão que às vezes inclui breves conselhos e informações aos pacientes sobre a disponibilidade de outras ajudas?

Objetivos da pesquisa Estabelecer a taxa de recrutamento, o caminho ideal de recrutamento e a taxa de acesso aos recursos disponíveis como critérios para a progressão para um estudo randomizado controlado definitivo.

Determinar se as taxas de tabagismo, complicações cirúrgicas e complicações pós-operatórias podem ser documentadas em pacientes cirúrgicos eletivos quando o pacote de cessação do tabagismo entregue remotamente é administrado no pré-operatório versus tratamento padrão.

Hipótese de pesquisa A hipótese para este RCT piloto é que pelo menos 8 pacientes serão rastreados por semana, pelo menos 25% darão consentimento informado e >80% irão aderir ao protocolo do estudo.

A hipótese de pesquisa abrangente é que, em pacientes que fumam, receber o pacote de cessação do tabagismo perioperatório entregue remotamente antes da cirurgia eletiva com o objetivo de parar de fumar resultará em taxas reduzidas de tabagismo no dia da cirurgia, menores complicações em 30 dias e menor durações de permanência. A estimativa definitiva do tamanho do efeito não é esperada a partir deste estudo piloto, mas os intervalos de confiança darão origem à estimativa do tamanho da amostra para um futuro estudo em tamanho real.