Perioperativ rygestoppakke på et tertiærhospital – kan vending virtuelt forbedre resultaterne? (BuTT-Out)

Introduktion og baggrund Rygning er fortsat en byrde for sundhedssystemet i Canada. Fra 2019 rapporterede 3,7 millioner canadiere (12 % af befolkningen over 15 år) at være en aktuel ryger. Britisk Columbias rygerrate er lavere, men 10,2 % af de voksne ryger stadig jævnligt cigaretter1. Det er velkendt, at rygere lider af flere komplikationer og højere risiko for dødelighed efter operation end ikke-rygere. Lungekomplikationer, kardiovaskulære komplikationer og infektioner på operationsstedet er mediatorer af rygeassocieret dødelighed 6 måneder og 1 år efter elektiv kirurgi.

Selvom der har været en håndfuld undersøgelser, der har påvist dramatiske reduktioner i postoperative komplikationer med veltimede rygestopinterventioner i den præoperative periode, er disse resultater ikke oversat til udbredt klinisk praksis med at udskyde operation med det formål at opnå rygestop. Derudover fandt de fleste af disse undersøgelser sted i Europa, hvor rygere kan opføre sig anderledes end i de canadiske omgivelser.

Et systematisk review anbefalede mindst 4 ugers rygestop for at reducere postoperative komplikationer6. Adskillige europæiske undersøgelser har vist dramatiske reduktioner i komplikationer (op til 30 % absolut risikoreduktion), når rygestopinterventioner er blevet implementeret 4-8 uger før operationen. En canadisk leder foreslog endda, at der skulle indføres nye politikker for at forsinke elektive operationer hos rygere, indtil et forsøg på at stoppe i 6 uger havde fundet sted.

Implementering af rygestopprogrammer præoperativt har potentiale til at reducere sygelighed og dødelighed. Et Cochrane systematisk review har vist, at præoperativ rygestopterapi forbedrer både kort- og langtidsrygestop. Faktisk er et kirurgisk møde med sundhedsvæsenet blevet beskrevet som et "læremoment", der giver motivation for patienterne til permanent at holde op med at ryge. På trods af denne information tilbyder de fleste anæstesilæger ikke rutinemæssigt rygestoprådgivning til deres patienter, og råd, rådgivning og farmakoterapi til rygestop er ikke rutine i før-indlæggelsesklinikker i Canada og USA.

Flere små forsøg har vist, at rygestopindgreb kan øge rygestop og reducere postoperative komplikationer, især sårhelende komplikationer, som kan have en absolut risikoreduktion på op til 25 %. Forudgående arbejde fra en af ​​co-investigatorerne viste, at et simpelt indgreb i præ-indlæggelsesklinikken var i stand til at øge abstinensraten fra 3,6 % til 14,3 % på operationsdagen. Rygestop påbegyndt i den perioperative periode kan også fremme langvarigt rygestop.

På trods af disse succeser, siden COVID-19-pandemien, har standardbehandling på Royal Columbian Hospital (RCH) ikke rutinemæssigt inkluderet specifik præoperativ rygestopfarmakoterapi eller rådgivning. Hospitalsledere og RCH-afdelingen for anæstesi har dog identificeret præoperativ forberedelse, herunder rygestop, som et centralt interesseområde for udvikling. Derfor er dette det ideelle tidspunkt at undersøge gennemførligheden af ​​den perioperative rygestoppakke, som gives til patienter uden krav om personligt besøg. Fordelene ved denne fjernmodel forventes at fortsætte efter pandemiens restriktioner ophører, da rygestoppakker vil kunne startes tidligere (og dermed have større potentiale til at forhindre kirurgiske komplikationer) sammenlignet med at vente på et præadmissionsklinikbesøg, hvilket ofte kan opstår kun få dage før operationen. Den perioperative rygestoppakke vil indeholde: et e-mail-link til en quitnow.ca preoperativ rygestopvideo og henvisning til rygestop-coach, gratis nikotinerstatningsterapi (NRT) leveret af et onlineapotek, en e-mail eller post-mailet RCH rygestopbrochure og kort telefonrådgivning. Dette bundt vil blive tilbudt de almindelige cigaretterrygere, der er randomiseret til interventionsgruppen efter deres kirurgiske konsultation, på tidspunktet for bestilling af tid til klinikken eller efter deres telefonkonsultation før indlæggelsen. Kontrolgruppen vil modtage standardbehandlingen, som nogle gange omfatter korte råd og informere patienter om tilgængeligheden af ​​yderligere hjælpemidler.

Når den simple rygestop-intervention er blevet implementeret for interventionsgruppen, ønsker efterforskerne at sammenligne antallet af ressourceadgang, rygestop og postoperative komplikationer mellem gruppen, der modtager rygestoppakken, og dem, der modtager standardbehandling. På grund af COVID-19-pandemien er der ikke længere planlagt personlige præadmissionsklinikbesøg. I stedet bliver højrisiko-kirurgiske patienter ringet op inden operationen for at afbøde kirurgiske risikofaktorer og bedre forberede dem til operationen. Selvidentifikation som almindelig ryger er en risikofaktor, der ville berettige rekruttering til undersøgelsen.

Efterforskerne vurderede, at et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg ville kræve en stikprøvestørrelse på 214 deltagere. Relativt lave rygningsprocenter i British Columbia og aflysningen af ​​personlige præadmissionsklinikbesøg udgør imidlertid en unik udfordring for patientrekruttering. Det er derfor bydende nødvendigt at fastlægge rekrutteringsraten for progression til et fuldstændigt randomiseret kontrolleret forsøg.

Derudover vil der blive udført en foreløbig analyse af antallet af rygning og reduktion af postoperative komplikationer hos elektive kirurgiske patienter, når rygestoppakken gives til patienter umiddelbart efter deres telefonkonsultation før indlæggelse. Efterforskerne planlægger at udføre et randomiseret, kontrolleret pilotforsøg, hvor patienter, der identificerer sig som rygere, vil blive randomiseret til at modtage den fjernleverede rygestoppakke kontra standardbehandling.

Formål og begrundelse De fleste randomiserede undersøgelser, der viser forbedrede rygestoprater efter præoperative indgreb, har strenge inklusions- og eksklusionskriterier og krævede løbende samtykke til forskningseksperimenter, hvilket begrænser deres eksterne generaliserbarhed. BuTT Out-pilotundersøgelsen er af yderste vigtighed, da den har potentialet til at demonstrere reduktioner af infektioner på operationsstedet og opholdslængder ved hjælp af en billig intervention (en pakke af e-mailede videoer, brochurer, henvisning til hjælpelinje og statsfinansieret rygestop terapi). En undersøgelse fra 2020 af BC Smoking Cessation Program rapporterede, at 66 % af de adspurgte fandt, at programmet var nyttigt, med en ophørsrate på 37 %. Udbuddet af programmet som en del af et struktureret bundt vil forbedre tilgængeligheden af ​​hjælpemidler til rygestop. Hvis denne hypotese bekræftes som mistænkt, da den er baseret på tidligere forskning i andre lande, kan en udbredt implementering resultere i enorme fordele for patienten i form af reducerede komplikationer og udbydere i form af omkostningsbesparelser. Udførelse af en pilotundersøgelse vil hjælpe med at afbøde udfordringen med at rekruttere en passende stikprøvestørrelse ved at etablere en rekrutteringsrate og dermed forbedre gennemførligheden af ​​et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg. Da denne undersøgelse vil undersøge fjernleverede interventioner, vil dens potentiale for udbredt brug være meget større end andre tidligere undersøgte personlige undersøgelsesdesign.

Forskningsspørgsmål For patienter, der ryger under elektiv kirurgi, hvad er effekten af ​​et evidensbaseret fjernleveret rygestop-bundt administreret præoperativt på patienternes udfald (rygerater, komplikationsrater og hospitalsophold) sammenlignet med standardpraksis, som nogle gange omfatter korte råd og informere patienter om tilgængelighed af yderligere hjælpemidler?

Forskningsmål At etablere rekrutteringsraten, den optimale rekrutteringsvej og hastigheden for adgang til tilgængelige ressourcer som kriterier for progression til et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg.

For at afgøre, om rygefrekvenser, kirurgiske komplikationer og postoperative komplikationer kan dokumenteres hos elektive kirurgiske patienter, når det fjernafleverede rygestop-bundt administreres præoperativt versus standardbehandling.

Forskningshypotese Hypotesen for denne pilot-RCT er, at mindst 8 patienter vil blive screenet om ugen, mindst 25 % vil give informeret samtykke, og >80 % vil overholde undersøgelsesprotokollen.

Den overordnede forskningshypotese er, at hos patienter, der ryger, vil modtagelsen af ​​det fjernudleverede perioperative rygestopbundt forud for elektiv kirurgi med det formål at holde op med at ryge, resultere i reducerede rygerater på operationsdagen, lavere 30-dages komplikationer og kortere. opholdslængder. Definitiv estimering af effektstørrelse forventes ikke fra denne pilotundersøgelse, men konfidensintervaller vil give anledning til estimering af stikprøvestørrelse for et fremtidigt forsøg i fuld størrelse.