Okołooperacyjny program zaprzestania palenia w szpitalu trzeciego stopnia — czy wirtualizacja może poprawić wyniki? (BuTT-Out)

Wprowadzenie i tło Palenie nadal stanowi obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej w Kanadzie. Od 2019 roku 3,7 miliona Kanadyjczyków (12% populacji w wieku powyżej 15 lat) zgłosiło, że jest obecnie palaczem. Wskaźnik palenia w Kolumbii Brytyjskiej jest niższy, ale 10,2% dorosłych nadal regularnie pali papierosy1. Powszechnie wiadomo, że palacze cierpią na więcej powikłań i większe ryzyko zgonu po operacji niż osoby niepalące. Powikłania płucne, powikłania sercowo-naczyniowe i zakażenia miejsca operowanego są mediatorami śmiertelności związanej z paleniem po 6 miesiącach i 1 roku po planowej operacji.

Chociaż przeprowadzono kilka badań, które wykazały radykalne zmniejszenie powikłań pooperacyjnych dzięki interwencjom rzucania palenia w odpowiednim czasie w okresie przedoperacyjnym, wyniki te nie przełożyły się na powszechną praktykę kliniczną w opóźnianiu operacji w celu osiągnięcia zaprzestania palenia. Ponadto większość tych badań miała miejsce w Europie, gdzie palacze mogą zachowywać się inaczej niż w środowisku kanadyjskim.

W przeglądzie systematycznym zalecano co najmniej 4-tygodniowe zaprzestanie palenia tytoniu w celu zmniejszenia powikłań pooperacyjnych6. Kilka badań europejskich wykazało radykalne zmniejszenie liczby powikłań (do 30% bezwzględnej redukcji ryzyka), gdy interwencje mające na celu zaprzestanie palenia zostały wdrożone na 4-8 tygodni przed operacją. Jeden z kanadyjskich artykułów wstępnych zasugerował nawet wprowadzenie nowych zasad opóźniania planowych operacji u palaczy do czasu próby zaprzestania palenia na 6 tygodni.

Wdrożenie programów rzucania palenia przed operacją może potencjalnie zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność. Przegląd systematyczny Cochrane wykazał, że przedoperacyjna terapia rzucania palenia poprawia zarówno krótko-, jak i długoterminowe zaprzestanie palenia. W rzeczywistości chirurgiczne spotkanie z systemem opieki zdrowotnej zostało opisane jako „moment do nauczenia”, który motywuje pacjentów do trwałego zaprzestania palenia. Pomimo tych informacji większość anestezjologów nie oferuje rutynowo porad dotyczących rzucania palenia swoim pacjentom, a porady, poradnictwo i farmakoterapia w celu zaprzestania palenia nie są rutynowe w poradniach przed przyjęciem do szpitala w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych.

Kilka małych badań wykazało, że interwencje mające na celu zaprzestanie palenia tytoniu mogą zwiększyć skuteczność rzucania palenia i zmniejszyć powikłania pooperacyjne, zwłaszcza powikłania związane z gojeniem się ran, które mogą mieć bezwzględną redukcję ryzyka nawet o 25%. Wcześniejsza praca jednego ze współbadaczy wykazała, że ​​prosta interwencja w poradni przed przyjęciem była w stanie zwiększyć odsetek abstynencji z 3,6% do 14,3% w dniu operacji. Zaprzestanie palenia rozpoczęte w okresie okołooperacyjnym może również sprzyjać długoterminowemu zaprzestaniu palenia.

Pomimo tych sukcesów, od czasu pandemii COVID-19 standardowa opieka w Royal Columbian Hospital (RCH) nie obejmuje rutynowo określonej przedoperacyjnej farmakoterapii ani poradnictwa w rzucaniu palenia. Jednak kierownictwo szpitali i oddział anestezjologiczny RCH zidentyfikowali przygotowanie przedoperacyjne, w tym zaprzestanie palenia tytoniu, jako kluczowy obszar zainteresowania w zakresie rozwoju. Dlatego jest to idealny czas na zbadanie wykonalności okołooperacyjnego pakietu pomocy w zaprzestaniu palenia, który jest udzielany pacjentom bez konieczności osobistej wizyty. Oczekuje się, że zalety tego zdalnego modelu utrzymają się również po zakończeniu ograniczeń związanych z pandemią, ponieważ pakiety rzucania palenia będą mogły zostać rozpoczęte wcześniej (a tym samym będą miały większy potencjał zapobiegania powikłaniom chirurgicznym), w porównaniu z oczekiwaniem na wizytę w przychodni, co często może występuje zaledwie kilka dni przed operacją. Okołooperacyjny pakiet dotyczący zaprzestania palenia będzie zawierał: wysłany e-mailem link do quitnow.ca przedoperacyjny film dotyczący rzucania palenia i skierowanie do trenera rzucania palenia, bezpłatna nikotynowa terapia zastępcza (NRT) dostarczona przez aptekę internetową, pocztą elektroniczną lub pocztą elektroniczną broszura RCH dotycząca rzucania palenia oraz krótkie porady telefoniczne. Pakiet ten będzie oferowany regularnym palaczom papierosów przydzielonym losowo do grupy interwencyjnej po konsultacji chirurgicznej, w momencie rezerwacji wizyty w przychodni lub po konsultacji telefonicznej przed przyjęciem. Grupa kontrolna otrzyma standard opieki, który czasami obejmuje krótką poradę i poinformowanie pacjentów o dostępności dalszych pomocy.

Po wdrożeniu prostej interwencji związanej z rzucaniem palenia w grupie interwencyjnej badacze chcą porównać wskaźniki dostępu do zasobów, zaprzestania palenia i powikłań pooperacyjnych między grupą otrzymującą pakiet rzucania palenia a osobami otrzymującymi standardową opiekę. W związku z pandemią COVID-19 osobiste wizyty w poradni przed przyjęciem nie są już planowane. Zamiast tego pacjenci chirurgiczni wysokiego ryzyka są telefonowani przed operacją, aby złagodzić chirurgiczne czynniki ryzyka i lepiej przygotować ich do operacji. Samoidentyfikacja jako regularnego palacza jest jednym z czynników ryzyka, który uzasadniałby rekrutację do badania.

Badacze oszacowali, że ostateczne badanie z randomizacją wymagałoby próby o wielkości 214 uczestników. Jednak stosunkowo niskie wskaźniki palenia w Kolumbii Brytyjskiej i odwoływanie osobistych wizyt przed przyjęciem do kliniki stanowią wyjątkowe wyzwanie dla rekrutacji pacjentów. Dlatego konieczne jest ustalenie wskaźnika rekrutacji w celu przejścia do pełnego randomizowanego, kontrolowanego badania.

Dodatkowo przeprowadzona zostanie wstępna analiza odsetka palenia tytoniu i redukcji powikłań pooperacyjnych u pacjentów planowych po zabiegach chirurgicznych, gdy pakiet do rzucania palenia jest przekazywany pacjentom bezpośrednio po konsultacji telefonicznej poradni przed przyjęciem. Badacze planują przeprowadzić pilotażowe, randomizowane, kontrolowane badanie, w którym pacjenci, którzy identyfikują się jako palacze, zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej zdalnie dostarczony pakiet pomocy w rzuceniu palenia w porównaniu ze standardową opieką.

Cel i uzasadnienie Większość randomizowanych badań wykazujących poprawę wskaźników rzucania palenia po interwencjach przedoperacyjnych ma ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia oraz wymaga ciągłej zgody na eksperymenty badawcze, co ogranicza ich zewnętrzną generalizację. Badanie pilotażowe BuTT Out ma ogromne znaczenie, ponieważ może wykazać zmniejszenie liczby zakażeń miejsca operowanego i skrócenie czasu pobytu przy użyciu niedrogiej interwencji (pakiet filmów przesłanych pocztą elektroniczną, broszura, skierowanie na infolinię i finansowane przez rząd zaprzestanie palenia terapia). Badanie programu rzucania palenia BC z 2020 r. Wykazało, że 66% respondentów uznało program za pomocny, a wskaźnik rzucenia palenia wyniósł 37%. Udostępnienie programu jako części ustrukturyzowanego pakietu poprawi dostępność pomocy ułatwiających rzucanie palenia. Jeśli ta hipoteza zostanie potwierdzona jako podejrzana, ponieważ opiera się na wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w innych krajach, powszechne wdrożenie mogłoby przełożyć się na ogromne korzyści dla pacjenta w postaci zmniejszenia powikłań i świadczeniodawców w zakresie oszczędności kosztów. Przeprowadzenie badania pilotażowego pomoże złagodzić wyzwanie związane z rekrutacją odpowiedniej wielkości próby poprzez ustalenie wskaźnika rekrutacji, aw konsekwencji poprawi wykonalność ostatecznego randomizowanego badania kontrolowanego. Ponieważ niniejsze badanie będzie dotyczyć interwencji realizowanych zdalnie, jego potencjał do szerokiego zastosowania będzie znacznie większy niż w przypadku innych wcześniej badanych projektów badań osobistych.

Pytanie badawcze Jaki wpływ na wyniki pacjentów (wskaźnik palenia tytoniu, odsetek powikłań i długość pobytu w szpitalu) ma oparty na dowodach, zdalny pakiet pomocy w rzuceniu palenia, podawany przed operacją, w porównaniu ze standardową praktyką, która czasami obejmuje krótkie porady i informowanie pacjentów o dostępności dalszych pomocy?

Cele badawcze Ustalenie wskaźnika rekrutacji, optymalnej ścieżki rekrutacji i wskaźnika dostępu do dostępnych zasobów jako kryteriów przejścia do ostatecznego badania z randomizacją.

Określenie, czy można udokumentować częstość palenia, powikłania chirurgiczne i powikłania pooperacyjne u pacjentów planowych, gdy zdalnie dostarczany zestaw do rzucania palenia jest podawany przed operacją w porównaniu ze standardową opieką.

Hipoteza badawcza Hipoteza dla tego pilotażowego RCT jest taka, że ​​co najmniej 8 pacjentów będzie poddawanych badaniom przesiewowym tygodniowo, co najmniej 25% wyrazi świadomą zgodę, a >80% będzie przestrzegać protokołu badania.

Nadrzędna hipoteza badawcza jest taka, że ​​u pacjentów, którzy palą, otrzymanie zdalnie dostarczonego okołooperacyjnego pakietu pomocy w rzucaniu palenia przed planowanym zabiegiem chirurgicznym w celu rzucenia palenia spowoduje zmniejszenie częstości palenia w dniu operacji, mniej powikłań 30-dniowych i skrócenie długości pobytu. Na podstawie tego badania pilotażowego nie oczekuje się ostatecznego oszacowania wielkości efektu, ale przedziały ufności spowodują oszacowanie wielkości próby dla przyszłej pełnowymiarowej próby.