Perioperativt rökavvänjningspaket på ett tertiärvårdssjukhus – kan vändning virtuellt förbättra resultaten? (BuTT-Out)

Inledning och bakgrund Rökning fortsätter att vara en börda för sjukvården i Kanada. Från och med 2019 rapporterade 3,7 miljoner kanadensare (12 % av befolkningen över 15 år) att de för närvarande röker. British Columbias rökfrekvens är lägre, men 10,2 % av de vuxna röker fortfarande regelbundet cigaretter1. Det är välkänt att rökare drabbas av fler komplikationer och högre risk för dödlighet efter operation än icke-rökare. Lungkomplikationer, kardiovaskulära komplikationer och infektioner på operationsställen är mediatorer av rökningsassocierad dödlighet 6 månader och 1 år efter elektiv kirurgi.

Även om det har funnits en handfull studier som har visat dramatiska minskningar av postoperativa komplikationer med vältajmade rökavvänjningsinterventioner under den preoperativa perioden, har dessa resultat inte översatts till utbredd klinisk praxis för att fördröja operation i syfte att uppnå rökavvänjning. Dessutom ägde de flesta av dessa studier rum i Europa, där rökare kan bete sig annorlunda än i den kanadensiska miljön.

En systematisk översikt rekommenderade minst 4 veckors rökavvänjning för att minska postoperativa komplikationer6. Flera europeiska studier har visat dramatiska minskningar av komplikationer (upp till 30 % absoluta riskminskningar) när rökavvänjningsinsatser har genomförts 4-8 veckor före operationen. En kanadensisk ledare föreslog till och med att nya policyer skulle införas för att fördröja elektiva operationer hos rökare tills en rättegång om att sluta röka i 6 veckor hade ägt rum.

Implementering av rökavvänjningsprogram preoperativt har potential att minska sjuklighet och dödlighet. En systematisk översikt av Cochrane har visat att preoperativ rökavvänjningsterapi förbättrar rökavvänjning både på kort och lång sikt. Faktum är att ett kirurgiskt möte med sjukvården har beskrivits som ett "lärbart ögonblick" som ger motivation för patienter att permanent sluta röka. Trots denna information erbjuder de flesta anestesiläkare inte rutinmässigt råd om rökavvänjning till sina patienter och råd, rådgivning och läkemedelsbehandling för rökavvänjning är inte rutin på kliniker före antagning i Kanada och USA.

Flera små försök har visat att rökavvänjningsinsatser kan öka rökavvänjningen och minska postoperativa komplikationer, särskilt sårläkningskomplikationer, som kan ha en absolut riskreduktion på upp till 25 %. Tidigare arbete av en av medutredarna visade att ett enkelt ingrepp på kliniken före intagning kunde öka abstinensfrekvensen från 3,6 % till 14,3 % på operationsdagen. Rökavvänjning som påbörjas under den perioperativa perioden kan också främja långvarigt rökavvänjning.

Trots dessa framgångar, sedan covid-19-pandemin, har standardvård vid Royal Columbian Hospital (RCH) inte rutinmässigt inkluderat specifik preoperativ rökavvänjning farmakoterapi eller rådgivning. Sjukhusledare och RCH-avdelningen för anestesi har emellertid identifierat preoperativa förberedelser, inklusive rökavvänjning, som ett nyckelområde av intresse för utveckling. Därför är detta den idealiska tiden för att studera genomförbarheten av det perioperativa rökavvänjningspaketet som ges till patienter utan krav på ett personligt besök. Fördelarna med denna fjärrmodell förväntas fortsätta efter att pandemirestriktionerna upphör, eftersom rökavvänjningspaket kommer att kunna startas tidigare (och därmed har större potential att förhindra kirurgiska komplikationer), jämfört med att vänta på ett preadmissionsklinikbesök, vilket ofta kan inträffar endast några dagar före operationen. Paketet för perioperativt rökavvänjning kommer att innehålla: en e-postlänk till en quitnow.ca preoperativ rökavvänjningsvideo och remiss till sluta-coach, gratis nikotinersättningsterapi (NRT) levererad av ett onlineapotek, en broschyr för RCH om att sluta röka med e-post eller post, och korta telefonrådgivningar. Detta paket kommer att erbjudas de vanliga rökare av cigaretter som randomiserats till interventionsgruppen efter deras kirurgiska konsultation, vid tidpunkten för bokning av tid för kliniken eller efter deras telefonkonsultation före intagningen. Kontrollgruppen kommer att få standardvården som ibland innehåller korta råd och att informera patienter om tillgängligheten av ytterligare hjälpmedel.

När den enkla rökavvänjningsinterventionen har implementerats för interventionsgruppen, vill utredarna jämföra graden av tillgång till resurser, rökavvänjning och postoperativa komplikationer mellan gruppen som får rökavvänjningspaketet och de som får standardvård. På grund av covid-19-pandemin är det inte längre schemalagda besök på kliniken inför intagningen. Istället ringer man upp högriskpatienter före operation för att mildra kirurgiska riskfaktorer och bättre förbereda dem för operation. Självidentifiering som en vanlig rökare är en riskfaktor som skulle motivera rekrytering till studien.

Utredarna uppskattade att en definitiv randomiserad kontrollerad studie skulle kräva en urvalsstorlek på 214 deltagare. Relativt låga rökningsfrekvenser i British Columbia och inställda besök på kliniken före antagning utgör dock en unik utmaning för patientrekryteringen. Det är därför absolut nödvändigt att fastställa rekryteringsgraden för att gå vidare till en fullständig randomiserad kontrollerad studie.

Dessutom kommer en preliminär analys av frekvensen av rökning och minskning av postoperativa komplikationer hos elektiva kirurgiska patienter när rökavvänjningspaketet ges till patienter omedelbart efter deras telefonkonsultation före intagningen. Utredarna planerar att genomföra en pilot randomiserad kontrollerad studie där patienter som identifierar sig som rökare kommer att randomiseras för att få det fjärrlevererade rökavvänjningspaketet kontra standardvård.

Syfte och motivering De flesta randomiserade studier som visar förbättrad rökavvänjning efter preoperativa ingrepp har strikta inklusions- och uteslutningskriterier och krävde pågående samtycke för forskningsexperiment, vilket begränsar deras externa generaliserbarhet. BuTT Out-pilotstudien är av yttersta vikt eftersom den har potential att påvisa minskningar av infektioner på operationsställen och vistelselängder med hjälp av en lågkostnadsintervention (en bunt e-postade videor, broschyrer, hjälplinjeremiss och statligt finansierad rökavvänjning terapi). En undersökning från 2020 av BC Smoking Cessation Program rapporterade att 66 % av de tillfrågade tyckte att programmet var användbart, med en slutningsfrekvens på 37 %. Att tillhandahålla programmet som en del av ett strukturerat paket kommer att förbättra tillgängligheten för hjälpmedel för rökavvänjning. Om denna hypotes bekräftas som misstänkt eftersom den är baserad på tidigare forskning i andra länder, kan en utbredd implementering leda till enorma fördelar för patienten, i form av minskade komplikationer, och vårdgivare, i form av kostnadsbesparingar. Att genomföra en pilotstudie kommer att bidra till att mildra utmaningen att rekrytera en adekvat urvalsstorlek genom att fastställa en rekryteringsgrad och följaktligen förbättra genomförbarheten av en definitiv randomiserad kontrollerad studie. Eftersom denna studie kommer att undersöka interventioner som levereras på distans, kommer dess potential för utbredd användning att vara mycket större än andra tidigare studerade personliga studiedesigner.

Forskningsfråga För patienter som röker som genomgår elektiv kirurgi, vad är effekten av ett evidensbaserat distanslevererat rökavvänjningspaket som administreras preoperativt på patienternas resultat (rökningsfrekvens, komplikationsfrekvens och sjukhusvistelse) jämfört med standardpraxis som ibland inkluderar korta råd och informera patienter om tillgängligheten av ytterligare hjälpmedel?

Forskningsmål Att fastställa rekryteringsgraden, den optimala rekryteringsvägen och graden av tillgång till tillgängliga resurser som kriterier för progression till en definitiv randomiserad kontrollerad studie.

För att avgöra om rökfrekvens, kirurgiska komplikationer och postoperativa komplikationer kan dokumenteras hos elektiva kirurgiska patienter när det distanslevererade rökavvänjningspaketet administreras preoperativt jämfört med standardvård.

Forskningshypotes Hypotesen för denna pilot-RCT är att minst 8 patienter kommer att screenas per vecka, minst 25 % kommer att ge informerat samtycke och >80 % kommer att följa studieprotokollet.

Den övergripande forskningshypotesen är att hos patienter som röker, kommer att få det distanslevererade perioperativa rökavvänjningspaketet före elektiv kirurgi i syfte att sluta röka resultera i minskade rökfrekvenser på operationsdagen, lägre 30-dagarskomplikationer och kortare vistelselängder. Definitiv uppskattning av effektstorlek förväntas inte från denna pilotstudie, men konfidensintervall kommer att ge upphov till uppskattning av provstorleken för ett framtida försök i full storlek.