Peri-operatieve stoppen-met-rokenbundel in een ziekenhuis voor tertiaire zorg - kan virtueel draaien de resultaten verbeteren? (BuTT-Out)

Inleiding en achtergrond Roken blijft een last voor het gezondheidszorgsysteem in Canada. In 2019 gaven 3,7 miljoen Canadezen (12% van de bevolking ouder dan 15 jaar) aan een actuele roker te zijn. In British Columbia wordt minder gerookt, maar 10,2% van de volwassenen rookt nog steeds regelmatig sigaretten1. Het is bekend dat rokers na een operatie meer complicaties en een hoger risico op overlijden hebben dan niet-rokers. Longcomplicaties, cardiovasculaire complicaties en postoperatieve wondinfecties zijn mediatoren van aan roken gerelateerde mortaliteit 6 maanden en 1 jaar na electieve chirurgie.

Hoewel er een handvol onderzoeken zijn geweest die een dramatische vermindering van postoperatieve complicaties hebben aangetoond met goed getimede interventies om te stoppen met roken in de preoperatieve periode, hebben deze resultaten zich niet vertaald in de wijdverbreide klinische praktijk bij het uitstellen van operaties om te stoppen met roken. Bovendien vonden de meeste van deze onderzoeken plaats in Europa, waar rokers zich anders kunnen gedragen dan in de Canadese setting.

Een systematische review adviseerde ten minste 4 weken stoppen met roken om postoperatieve complicaties te verminderen6. Verschillende Europese onderzoeken hebben een dramatische vermindering van complicaties aangetoond (tot 30% absolute risicoverminderingen) wanneer interventies om te stoppen met roken 4-8 weken preoperatief zijn geïmplementeerd. Een Canadees hoofdartikel suggereerde zelfs dat er nieuw beleid zou worden ingevoerd om electieve operaties bij rokers uit te stellen totdat er een proefperiode van zes weken had plaatsgevonden.

Implementatie van programma's om te stoppen met roken kan preoperatief de morbiditeit en mortaliteit verminderen. Een systematische review van Cochrane heeft aangetoond dat preoperatieve therapie om te stoppen met roken het stoppen met roken op zowel korte als lange termijn verbetert. In feite is een chirurgische ontmoeting met het gezondheidszorgsysteem beschreven als een "leermoment" dat patiënten motiveert om permanent te stoppen met roken. Ondanks deze informatie geven de meeste anesthesiologen hun patiënten niet routinematig adviezen om te stoppen met roken en advies, begeleiding en farmacotherapie voor het stoppen met roken is geen routine in pre-opnameklinieken in Canada en de Verenigde Staten.

Verschillende kleine onderzoeken hebben aangetoond dat interventies om te stoppen met roken het stoppen met roken kunnen bevorderen en postoperatieve complicaties kunnen verminderen, met name complicaties bij wondgenezing, die een absolute risicoreductie tot 25% kunnen opleveren. Eerder werk van een van de mede-onderzoekers toonde aan dat een eenvoudige interventie in de pre-opnamekliniek het abstinentiepercentage op de dag van de operatie kon verhogen van 3,6% naar 14,3%. Stoppen met roken, gestart in de perioperatieve periode, kan ook langdurig stoppen met roken bevorderen.

Ondanks deze successen omvat de standaardzorg in het Royal Columbian Hospital (RCH) sinds de COVID-19-pandemie niet routinematig specifieke preoperatieve farmacotherapie of counseling voor stoppen met roken. Ziekenhuisleiders en de RCH-afdeling Anesthesie hebben echter preoperatieve voorbereiding, inclusief stoppen met roken, geïdentificeerd als een belangrijk aandachtsgebied voor ontwikkeling. Daarom is dit het ideale moment om de haalbaarheid te onderzoeken van de perioperatieve stoppen-met-rokenbundel die aan patiënten wordt gegeven zonder de noodzaak van een persoonlijk bezoek. De voordelen van dit externe model zullen naar verwachting voortduren nadat de pandemische beperkingen zijn beëindigd, aangezien bundels voor stoppen met roken eerder kunnen worden gestart (en dus meer mogelijkheden hebben om chirurgische complicaties te voorkomen), in vergelijking met wachten op een bezoek aan een kliniek voorafgaand aan opname, wat vaak kan treden slechts enkele dagen voor de operatie op. De bundel perioperatieve stoppen met roken bevat: een link per e-mail naar quitnow.ca preoperatieve video over stoppen met roken en doorverwijzing naar stopcoach, gratis nicotinevervangende therapie (NRT) geleverd door een online apotheek, een RCH-brochure over stoppen met roken per e-mail of per post en kort telefonisch advies. Deze bundel wordt aangeboden aan regelmatige rokers van sigaretten die na hun chirurgische consultatie, op het moment van het maken van een afspraak met de kliniek voor opname of na hun telefonische consultatie voorafgaand aan opname in de interventiegroep zijn gerandomiseerd. De controlegroep krijgt de zorgstandaard die soms bestaat uit kort advies en het informeren van patiënten over de beschikbaarheid van andere hulpmiddelen.

Zodra de eenvoudige stoppen-met-roken-interventie is geïmplementeerd voor de interventiegroep, willen de onderzoekers de mate van toegang tot middelen, stoppen met roken en postoperatieve complicaties vergelijken tussen de groep die de stoppen-met-rokenbundel krijgt en degenen die standaardzorg krijgen. Vanwege de COVID-19-pandemie zijn er geen persoonlijke pre-opnamekliniekbezoeken meer gepland. In plaats daarvan worden chirurgische patiënten met een hoog risico voorafgaand aan de operatie gebeld om chirurgische risicofactoren te verminderen en hen beter voor te bereiden op een operatie. Zelfidentificatie als regelmatige roker is een risicofactor die rekrutering voor het onderzoek zou rechtvaardigen.

De onderzoekers schatten dat een definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie een steekproefomvang van 214 deelnemers zou vereisen. De relatief lage rookcijfers in British Columbia en de annulering van persoonlijke bezoeken aan de kliniek voorafgaand aan de opname vormen echter een unieke uitdaging voor de rekrutering van patiënten. Het is daarom absoluut noodzakelijk om het wervingspercentage vast te stellen voor progressie naar een volledig gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Daarnaast zal een voorlopige analyse worden uitgevoerd van de rookcijfers en de vermindering van postoperatieve complicaties bij electieve chirurgische patiënten wanneer de stoppen-met-rokenbundel aan patiënten wordt gegeven onmiddellijk na hun telefonische consultatie voorafgaand aan opname in de kliniek. De onderzoekers zijn van plan een gerandomiseerde gecontroleerde proef uit te voeren waarbij patiënten die zich identificeren als rokers, willekeurig worden verdeeld om de op afstand geleverde stoppen met roken-bundel te ontvangen in plaats van standaardzorg.

Doel en rechtvaardiging De meeste gerandomiseerde studies die betere stoppen met roken laten zien na preoperatieve interventies hebben strikte inclusie- en exclusiecriteria en vereisen voortdurende toestemming voor onderzoeksexperimenten, wat hun externe generaliseerbaarheid beperkt. De BuTT Out-pilootstudie is van het allergrootste belang omdat het de potentie heeft om verminderingen van postoperatieve wondinfecties en verblijfsduur aan te tonen met behulp van een goedkope interventie (een bundel video per e-mail, brochure, hulplijnverwijzing en door de overheid gefinancierd stoppen met roken). behandeling). Een onderzoek uit 2020 van het BC Smoking Cessation Program meldde dat 66% van de respondenten het programma nuttig vond, met een stoppercentage van 37%. Door het programma aan te bieden als onderdeel van een gestructureerde bundel wordt de toegankelijkheid van hulpmiddelen om te stoppen met roken verbeterd. Als deze hypothese als verdacht wordt bevestigd, omdat ze gebaseerd is op eerder onderzoek in andere landen, zou wijdverbreide implementatie enorme voordelen kunnen opleveren voor de patiënt, in termen van verminderde complicaties, en zorgverleners, in termen van kostenbesparingen. Het uitvoeren van een pilootstudie zal de uitdaging van het rekruteren van een adequate steekproefomvang helpen verminderen door een rekruteringspercentage vast te stellen en dientengevolge de haalbaarheid van een definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie verbeteren. Aangezien deze studie op afstand geleverde interventies zal onderzoeken, zal het potentieel voor wijdverbreid gebruik veel groter zijn dan andere eerder bestudeerde persoonlijke studieontwerpen.

Onderzoeksvraag Voor patiënten die roken die electieve chirurgie ondergaan, wat is het effect van een op bewijs gebaseerde op afstand geleverde bundel stoppen met roken die preoperatief wordt toegediend op de uitkomsten van de patiënt (rookpercentages, complicatiespercentages en opnameduur in het ziekenhuis) in vergelijking met de standaardpraktijk die soms kort advies geven en patiënten informeren over beschikbaarheid van verdere hulpmiddelen?

Onderzoeksdoelstellingen Vaststellen van het rekruteringspercentage, het optimale rekruteringstraject en de mate van toegang tot beschikbare bronnen als criteria voor progressie naar een definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Om te bepalen of rookcijfers, chirurgische complicaties en postoperatieve complicaties kunnen worden gedocumenteerd bij electieve chirurgische patiënten wanneer de op afstand geleverde stoppen-met-rokenbundel preoperatief wordt toegediend versus standaardzorg.

Onderzoekshypothese De hypothese voor deze pilot-RCT is dat minimaal 8 patiënten per week worden gescreend, minimaal 25% geïnformeerde toestemming geeft en >80% zich houdt aan het onderzoeksprotocol.

De overkoepelende onderzoekshypothese is dat bij patiënten die roken, het ontvangen van de op afstand geleverde peri-operatieve stoppen met roken-bundel voorafgaand aan een electieve operatie met het doel om te stoppen met roken, zal leiden tot minder roken op de dag van de operatie, minder complicaties na 30 dagen en kortere verblijfsduur. Een definitieve schatting van de effectgrootte wordt niet verwacht van deze pilotstudie, maar betrouwbaarheidsintervallen zullen aanleiding geven tot een schatting van de steekproefomvang voor een toekomstige proef op volledige grootte.