Периоперационный набор для отказа от курения в больнице третичного уровня – может ли виртуализация улучшить результаты? (BuTT-Out)

Введение и предыстория Курение продолжает оставаться бременем для системы здравоохранения Канады. По состоянию на 2019 год 3,7 миллиона канадцев (12% населения старше 15 лет) сообщили, что курят в настоящее время. Уровень курения в Британской Колумбии ниже, но 10,2% взрослого населения по-прежнему регулярно курят сигареты1. Хорошо известно, что у курильщиков больше осложнений и выше риск смерти после операции, чем у некурящих. Легочные осложнения, сердечно-сосудистые осложнения и инфекции в области хирургического вмешательства являются медиаторами смертности, связанной с курением, через 6 месяцев и 1 год после плановой операции.

Несмотря на то, что было проведено несколько исследований, которые продемонстрировали резкое снижение послеоперационных осложнений благодаря своевременным вмешательствам по прекращению курения в предоперационном периоде, эти результаты не нашли широкого применения в клинической практике по отсрочке хирургического вмешательства с целью прекращения курения. Кроме того, большинство этих исследований проводилось в Европе, где курильщики могут вести себя иначе, чем в Канаде.

В систематическом обзоре рекомендуется отказ от курения как минимум на 4 недели, чтобы уменьшить послеоперационные осложнения6. Несколько европейских исследований показали резкое снижение осложнений (до 30% снижение абсолютного риска) при проведении мероприятий по прекращению курения за 4-8 недель до операции. В одной канадской редакционной статье даже предлагалось ввести новую политику, чтобы отсрочить плановые операции у курильщиков до тех пор, пока не будет проведено испытание по прекращению курения на 6 недель.

Внедрение программ отказа от курения до операции может снизить заболеваемость и смертность. Кокрановский систематический обзор показал, что предоперационная терапия по прекращению курения улучшает как краткосрочное, так и долгосрочное прекращение курения. На самом деле, встреча хирурга с системой здравоохранения была описана как «обучаемый момент», который мотивирует пациентов навсегда бросить курить. Несмотря на эту информацию, большинство анестезиологов обычно не дают советов по прекращению курения своим пациентам, а советы, консультирование и фармакотерапия для прекращения курения не являются обычными в клиниках до госпитализации в Канаде и Соединенных Штатах.

Несколько небольших исследований показали, что вмешательства по прекращению курения могут способствовать отказу от курения и уменьшать послеоперационные осложнения, особенно осложнения, связанные с заживлением ран, которые могут иметь абсолютное снижение риска до 25%. Предыдущая работа одного из соисследователей показала, что простое вмешательство в клинике перед госпитализацией могло увеличить уровень воздержания с 3,6% до 14,3% в день операции. Отказ от курения, начатый в периоперационном периоде, также может способствовать долгосрочному отказу от курения.

Несмотря на эти успехи, после пандемии COVID-19 стандартная помощь в Королевской Колумбийской больнице (RCH) обычно не включала специфическую предоперационную фармакотерапию или консультирование по прекращению курения. Тем не менее, руководство больницы и отделение анестезиологии RCH определили предоперационную подготовку, включая отказ от курения, в качестве ключевой области, представляющей интерес для развития. Таким образом, это идеальное время для изучения возможности введения периоперационного набора для прекращения курения пациентам без необходимости личного визита. Ожидается, что преимущества этой дистанционной модели сохранятся и после снятия ограничений, связанных с пандемией, поскольку пакеты программ по прекращению курения можно будет начать раньше (и, таким образом, они будут иметь больший потенциал для предотвращения хирургических осложнений), по сравнению с ожиданием догоспитального визита в клинику, который часто может возникают только за несколько дней до операции. В периоперационный пакет услуг по прекращению курения входят: отправленная по электронной почте ссылка на сайт quitnow.ca предоперационное видео о прекращении курения и направление к тренеру по отказу от курения, бесплатная никотинозаместительная терапия (НЗТ), предоставляемая интернет-аптекой, брошюра RCH по прекращению курения, отправленная по электронной почте или по почте, и краткая консультация по телефону. Эта пачка будет предложена тем постоянным курильщикам сигарет, которые рандомизированы в группу вмешательства после их хирургической консультации, во время предварительной записи на прием в клинику или после их телефонной консультации перед госпитализацией. Контрольная группа получит стандарт лечения, который иногда включает краткие консультации и информирование пациентов о наличии дополнительных средств.

После того, как в группе вмешательства будет реализовано простое вмешательство по прекращению курения, исследователи хотят сравнить показатели доступа к ресурсам, отказа от курения и послеоперационных осложнений между группой, получающей набор для прекращения курения, и группой, получающей стандартное лечение. В связи с пандемией COVID-19 личные догоспитальные визиты в клинику больше не планируются. Вместо этого хирургическим пациентам с высоким риском звонят перед операцией, чтобы смягчить хирургические факторы риска и лучше подготовить их к операции. Самоидентификация в качестве регулярного курильщика является одним из факторов риска, который оправдывает привлечение к участию в исследовании.

Исследователи подсчитали, что для окончательного рандомизированного контролируемого исследования потребуется выборка из 214 участников. Однако относительно низкий уровень курения в Британской Колумбии и отмена личных посещений клиник перед госпитализацией представляют собой уникальную проблему для набора пациентов. Поэтому крайне важно установить уровень набора для перехода к полному рандомизированному контролируемому исследованию.

Кроме того, будет проведен предварительный анализ частоты курения и снижения послеоперационных осложнений у плановых хирургических пациентов, когда пакет для прекращения курения выдается пациентам сразу после их телефонной консультации до госпитализации в клинику. Исследователи планируют провести пилотное рандомизированное контролируемое исследование, в котором пациенты, идентифицирующие себя как курильщики, будут рандомизированы для получения дистанционно доставляемого набора для прекращения курения по сравнению со стандартным лечением.

Цель и обоснование Большинство рандомизированных исследований, показывающих улучшение показателей отказа от курения после предоперационных вмешательств, имеют строгие критерии включения и исключения и требуют постоянного согласия на исследовательские эксперименты, что ограничивает их внешнюю обобщаемость. Пилотное исследование BuTT Out имеет первостепенное значение, поскольку оно потенциально может продемонстрировать снижение числа инфекций в области хирургического вмешательства и продолжительности пребывания в стационаре с помощью недорогостоящего вмешательства (набор отправленных по электронной почте видео, брошюры, направления по телефону доверия и программы по прекращению курения, финансируемой государством). терапии). Опрос Программы по прекращению курения Британской Колумбии, проведенный в 2020 году, показал, что 66% респондентов сочли программу полезной, при этом показатель отказа от курения составил 37%. Предоставление программы в составе структурированного пакета повысит доступность средств для отказа от курения. Если эта гипотеза подтвердится как предполагаемая, поскольку она основана на предшествующих исследованиях в других странах, широкое внедрение может привести к огромным преимуществам для пациента с точки зрения снижения осложнений и поставщиков с точки зрения экономии затрат. Проведение пилотного исследования поможет смягчить проблему набора надлежащего размера выборки путем установления коэффициента набора и, следовательно, улучшит осуществимость окончательного рандомизированного контролируемого исследования. Поскольку в этом исследовании будут изучаться дистанционные вмешательства, его потенциал для широкого использования будет намного больше, чем у других ранее изученных дизайнов очных исследований.

Вопрос исследования Для пациентов, которые курят, подвергающихся плановой хирургии, каково влияние доказательной дистанционной программы по прекращению курения, применяемой до операции, на результаты пациентов (уровень курения, частота осложнений и продолжительность пребывания в больнице) по сравнению со стандартной практикой, которая иногда включает краткая консультация и информирование пациентов о наличии дополнительных средств?

Цели исследования Установить скорость набора, оптимальный путь набора и скорость доступа к доступным ресурсам в качестве критериев перехода к окончательному рандомизированному контролируемому исследованию.

Определить, можно ли задокументировать частоту курения, хирургические и послеоперационные осложнения у плановых хирургических пациентов, когда дистанционно доставляемый набор для прекращения курения вводится до операции по сравнению со стандартным лечением.

Гипотеза исследования Гипотеза этого пилотного РКИ состоит в том, что по крайней мере 8 пациентов будут проходить скрининг в неделю, по крайней мере 25% дадут информированное согласие и >80% будут придерживаться протокола исследования.

Общая гипотеза исследования состоит в том, что у курящих пациентов получение дистанционно устанавливаемого периоперационного комплекта для прекращения курения перед плановой операцией с целью отказа от курения приведет к снижению уровня курения в день операции, снижению 30-дневных осложнений и сокращению продолжительность пребывания. От этого пилотного исследования не ожидается окончательной оценки размера эффекта, но доверительные интервалы позволят оценить размер выборки для будущих полномасштабных испытаний.