Perioperativ røykeavvenningspakke på et tertiærsykehus – kan det å snu virtuell forbedre resultatene? (BuTT-Out)

Introduksjon og bakgrunn Røyking fortsetter å være en byrde for helsevesenet i Canada. Fra 2019 rapporterte 3,7 millioner kanadiere (12% av befolkningen over 15 år) å være en nåværende røyker. British Columbias røykefrekvens er lavere, men 10,2 % av voksne røyker fortsatt regelmessig sigaretter1. Det er velkjent at røykere lider av flere komplikasjoner og høyere risiko for dødelighet etter operasjon enn ikke-røykere. Lungekomplikasjoner, kardiovaskulære komplikasjoner og infeksjoner på operasjonsstedet er mediatorer av røykeassosiert dødelighet 6 måneder og 1 år etter elektiv kirurgi.

Selv om det har vært en håndfull studier som har vist dramatiske reduksjoner i postoperative komplikasjoner med godt timede røykeavvenningsintervensjoner i den preoperative perioden, har disse resultatene ikke oversatt til utbredt klinisk praksis for å utsette kirurgi med det formål å oppnå røykeslutt. I tillegg fant de fleste av disse studiene sted i Europa, hvor røykere kan oppføre seg annerledes enn i kanadiske omgivelser.

En systematisk oversikt anbefalte minst 4 uker med røykeslutt for å redusere postoperative komplikasjoner6. Flere europeiske studier har vist dramatiske reduksjoner i komplikasjoner (opptil 30 % absolutt risikoreduksjon) når røykeavvenningsintervensjoner er iverksatt 4-8 uker før operasjonen. En kanadisk lederartikkel foreslo til og med at nye retningslinjer skulle settes på plass for å utsette valgfrie operasjoner hos røykere til en rettssak for å slutte i 6 uker hadde funnet sted.

Implementering av røykesluttprogrammer preoperativt har potensial til å redusere sykelighet og dødelighet. En systematisk gjennomgang av Cochrane har vist at preoperativ røykeavvenningsterapi forbedrer både kort- og langtids røykeslutt. Faktisk har et kirurgisk møte med helsevesenet blitt beskrevet som et «lærbart øyeblikk» som gir motivasjon for pasienter til å slutte å røyke permanent. Til tross for denne informasjonen, tilbyr de fleste anestesileger ikke rutinemessig råd om røykeslutt til sine pasienter, og råd, rådgivning og farmakoterapi for røykeslutt er ikke rutine i klinikker før innleggelse over hele Canada og USA.

Flere små studier har vist at røykeavvenningsintervensjoner kan øke røykeslutt og redusere postoperative komplikasjoner, spesielt sårhelingskomplikasjoner, som kan ha en absolutt risikoreduksjon på opptil 25 %. Tidligere arbeid fra en av medetterforskerne viste at en enkel intervensjon i pre-innleggelsesklinikken kunne øke abstinensraten fra 3,6 % til 14,3 % på operasjonsdagen. Røykeslutt påbegynt i den perioperative perioden kan også fremme langvarig røykeslutt.

Til tross for disse suksessene, siden COVID-19-pandemien, har standardbehandling ved Royal Columbian Hospital (RCH) ikke rutinemessig inkludert spesifikk preoperativ røykeslutt-farmakoterapi eller rådgivning. Sykehusledere og RCH-avdelingen for anestesi har imidlertid identifisert preoperativ forberedelse, inkludert røykeslutt, som et sentralt interesseområde for utvikling. Derfor er dette det ideelle tidspunktet for å studere gjennomførbarheten av den perioperative røykesluttpakken som gis til pasienter uten behov for et personlig besøk. Fordelene med denne fjernmodellen forventes å fortsette etter at pandemienes restriksjoner er over, siden røykeavvenningsbunter vil kunne startes tidligere (og dermed ha mer potensiale til å forhindre kirurgiske komplikasjoner), sammenlignet med å vente på et klinikkbesøk før innleggelse, som ofte kan forekommer bare noen få dager før operasjonen. Den perioperative pakken for røykeslutt vil inneholde: en e-post lenke til en quitnow.ca preoperativ røykesluttvideo og henvisning til slutte-coach, gratis nikotinerstatningsterapi (NRT) levert av et nettapotek, en RCH-røykesluttbrosjyre per e-post eller postpost og kort telefonrådgivning. Denne pakken vil bli tilbudt de vanlige sigaretterrøykere som er randomisert til intervensjonsgruppen etter deres kirurgiske konsultasjon, på tidspunktet for bestilling av timebestilling eller etter telefonkonsultasjon før innleggelse. Kontrollgruppen vil motta standarden for omsorg som noen ganger inkluderer korte råd og informere pasienter om tilgjengelighet av ytterligere hjelpemidler.

Når den enkle røykesluttintervensjonen er implementert for intervensjonsgruppen, ønsker forskerne å sammenligne frekvensen av ressurstilgang, røykeslutt og postoperative komplikasjoner mellom gruppen som mottar røykesluttpakken og de som mottar standardbehandling. På grunn av covid-19-pandemien er det ikke lenger planlagt personlige besøk på klinikken før innleggelse. I stedet blir kirurgiske pasienter med høy risiko oppringt før operasjonen for å redusere kirurgiske risikofaktorer og forberede dem bedre for kirurgi. Selvidentifikasjon som en vanlig røyker er en risikofaktor som vil rettferdiggjøre rekruttering til studien.

Etterforskerne estimerte at en definitiv randomisert kontrollert studie ville kreve en prøvestørrelse på 214 deltakere. Imidlertid utgjør relativt lave røykefrekvenser i British Columbia og kansellering av klinikkbesøk før innleggelse en unik utfordring for pasientrekruttering. Det er derfor viktig å fastslå rekrutteringsraten for progresjon til en fullstendig randomisert kontrollert studie.

I tillegg vil det bli utført en foreløpig analyse av forekomsten av røyking og reduksjon av postoperative komplikasjoner hos elektive kirurgiske pasienter når røykeavvenningspakken gis til pasienter umiddelbart etter deres telefonkonsultasjon før innleggelse. Etterforskerne planlegger å gjennomføre en randomisert kontrollert pilotstudie der pasienter som identifiserer seg som røykere vil bli randomisert til å motta den fjernleverte røykesluttpakken kontra standardbehandling.

Formål og begrunnelse De fleste randomiserte studier som viser forbedret røykesluttfrekvens etter preoperative intervensjoner har strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier, og krever kontinuerlig samtykke for forskningseksperimentering, noe som begrenser deres eksterne generaliserbarhet. BuTT Out-pilotstudien er av ytterste viktighet siden den har potensial til å demonstrere reduksjoner i infeksjoner på operasjonsstedet og oppholdslengder ved å bruke en rimelig intervensjon (en bunt med videoer, brosjyrer, henvisninger til hjelpelinje og offentlig finansiert røykeslutt) terapi). En undersøkelse fra 2020 av BC Smoking Cessation Program rapporterte at 66 % av respondentene syntes programmet var nyttig, med en sluttfrekvens på 37 %. Å tilby programmet som en del av en strukturert pakke vil forbedre tilgjengeligheten til røykeavvenningshjelpemidler. Hvis denne hypotesen bekreftes som mistenkt siden den er basert på tidligere forskning i andre land, kan utbredt implementering føre til enorme fordeler for pasienten, i form av reduserte komplikasjoner, og leverandørene, i form av kostnadsbesparelser. Gjennomføring av en pilotstudie vil bidra til å redusere utfordringen med å rekruttere en tilstrekkelig utvalgsstørrelse ved å etablere en rekrutteringsrate og følgelig forbedre gjennomførbarheten av en definitiv randomisert kontrollert studie. Siden denne studien vil undersøke eksternt leverte intervensjoner, vil dens potensiale for utbredt bruk være mye større enn andre tidligere studerte individuelle studiedesign.

Forskningsspørsmål For pasienter som røyker som gjennomgår elektiv kirurgi, hva er effekten av en evidensbasert fjernlevert røykesluttpakke administrert preoperativt på pasientenes utfall (røykingsrater, komplikasjonsrater og sykehusopphold) sammenlignet med standardpraksis som noen ganger inkluderer korte råd og informere pasienter om tilgjengelighet av ytterligere hjelpemidler?

Forskningsmål Å etablere rekrutteringsraten, optimal rekrutteringsvei og tilgangshastigheten til tilgjengelige ressurser som kriterier for progresjon til en definitiv randomisert kontrollert studie.

For å bestemme om røykefrekvens, kirurgiske komplikasjoner og postoperative komplikasjoner kan dokumenteres hos elektive kirurgiske pasienter når den fjernleverte røykesluttpakken administreres preoperativt kontra standardbehandling.

Forskningshypotese Hypotesen for denne pilot-RCT er at minst 8 pasienter vil bli screenet per uke, minst 25 % vil gi informert samtykke, og >80 % vil følge studieprotokollen.

Den overordnede forskningshypotesen er at hos pasienter som røyker, vil det å motta den fjernleverte perioperative røykesluttpakken før elektiv kirurgi med det formål å slutte å røyke resultere i reduserte røykefrekvenser på operasjonsdagen, lavere 30-dagers komplikasjoner og kortere. oppholdslengder. Definitiv estimering av effektstørrelse forventes ikke fra denne pilotstudien, men konfidensintervaller vil gi opphav til estimering av prøvestørrelse for en fremtidig fullstørrelsesstudie.