PAQUETE perioperatorio para dejar de fumar en un hospital de atención terciaria: ¿la virtualización puede mejorar los resultados? (BuTT-Out)

Introducción y antecedentes Fumar continúa siendo una carga para el sistema de salud en Canadá. A partir de 2019, 3,7 millones de canadienses (12% de la población mayor de 15 años) informaron ser fumadores actuales. La tasa de tabaquismo de la Columbia Británica es más baja, pero el 10,2 % de los adultos sigue fumando cigarrillos con regularidad1. Es bien sabido que los fumadores sufren más complicaciones y mayor riesgo de mortalidad tras la cirugía que los no fumadores. Las complicaciones pulmonares, las complicaciones cardiovasculares y las infecciones del sitio quirúrgico son mediadores de la mortalidad asociada al tabaquismo a los 6 meses y al año de la cirugía electiva.

Aunque ha habido un puñado de estudios que han demostrado reducciones dramáticas en las complicaciones posoperatorias con intervenciones oportunas para dejar de fumar en el período preoperatorio, estos resultados no se han traducido en una práctica clínica generalizada de retrasar la cirugía con el fin de lograr dejar de fumar. Además, la mayoría de estos estudios se realizaron en Europa, donde los fumadores pueden comportarse de manera diferente que en el entorno canadiense.

Una revisión sistemática recomendó al menos 4 semanas de abandono del hábito tabáquico para reducir las complicaciones postoperatorias6. Varios estudios europeos han mostrado reducciones drásticas en las complicaciones (hasta un 30 % de reducción del riesgo absoluto) cuando se han implementado intervenciones para dejar de fumar de 4 a 8 semanas antes de la operación. Un editorial canadiense incluso sugirió que se implementaran nuevas políticas para retrasar las cirugías electivas en fumadores hasta que se haya llevado a cabo una prueba de cesación durante 6 semanas.

La implementación de programas para dejar de fumar antes de la operación tiene el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad. Una revisión sistemática Cochrane ha demostrado que el tratamiento preoperatorio para dejar de fumar mejora el abandono del hábito de fumar tanto a corto como a largo plazo. De hecho, un encuentro quirúrgico con el sistema de salud se ha descrito como un "momento de enseñanza" que proporciona motivación para que los pacientes dejen de fumar de forma permanente. A pesar de esta información, la mayoría de los anestesiólogos no ofrecen de forma rutinaria consejos para dejar de fumar a sus pacientes y el consejo, el asesoramiento y la farmacoterapia para dejar de fumar no son rutinarios en las clínicas de preingreso en Canadá y los Estados Unidos.

Varios ensayos pequeños han demostrado que las intervenciones para dejar de fumar pueden aumentar el abandono del hábito de fumar y reducir las complicaciones posoperatorias, en particular las complicaciones de cicatrización de heridas, que pueden tener una reducción del riesgo absoluto de hasta un 25 %. El trabajo previo de uno de los coinvestigadores mostró que una simple intervención en la clínica de preingreso pudo aumentar la tasa de abstinencia del 3,6 % al 14,3 % el día de la cirugía. El abandono del hábito de fumar iniciado en el período perioperatorio también puede promover el abandono del hábito de fumar a largo plazo.

A pesar de estos éxitos, desde la pandemia de COVID-19, la atención estándar en el Royal Columbian Hospital (RCH) no ha incluido rutinariamente farmacoterapia o asesoramiento preoperatorios específicos para dejar de fumar. Sin embargo, los líderes del hospital y el Departamento de Anestesia de RCH han identificado la preparación preoperatoria, incluido el abandono del hábito de fumar, como un área clave de interés para el desarrollo. Por lo tanto, este es el momento ideal para estudiar la viabilidad del paquete perioperatorio para dejar de fumar entregado a los pacientes sin necesidad de una visita presencial. Se espera que las ventajas de este modelo remoto continúen después de que finalicen las restricciones pandémicas, ya que los paquetes para dejar de fumar podrán iniciarse antes (y, por lo tanto, tendrán más potencial para prevenir complicaciones quirúrgicas), en comparación con esperar una visita clínica previa a la admisión, que a menudo puede ocurren sólo unos pocos días antes de la operación. El paquete perioperatorio para dejar de fumar incluirá: un enlace enviado por correo electrónico a quitnow.ca video preoperatorio para dejar de fumar y remisión a un entrenador para dejar de fumar, terapia de reemplazo de nicotina (NRT) gratuita entregada por una farmacia en línea, un folleto para dejar de fumar RCH enviado por correo electrónico o postal, y breve asesoramiento telefónico. Este paquete se ofrecerá a los fumadores habituales de cigarrillos asignados al azar al grupo de intervención después de su consulta quirúrgica, en el momento de la reserva de la cita clínica previa al ingreso o después de su consulta telefónica previa al ingreso. El grupo de control recibirá el estándar de atención que a veces incluye consejos breves e informar a los pacientes sobre la disponibilidad de ayudas adicionales.

Una vez que se implementó la intervención simple para dejar de fumar para el grupo de intervención, los investigadores desean comparar las tasas de acceso a los recursos, el abandono del hábito de fumar y las complicaciones posoperatorias entre el grupo que recibió el paquete para dejar de fumar y los que recibieron atención estándar. Debido a la pandemia de COVID-19, las visitas clínicas previas a la admisión en persona ya no están programadas. En cambio, se llama por teléfono a los pacientes quirúrgicos de alto riesgo antes de la cirugía para mitigar los factores de riesgo quirúrgico y prepararlos mejor para la cirugía. La autoidentificación como fumador regular es un factor de riesgo que justificaría el reclutamiento en el estudio.

Los investigadores estimaron que un ensayo controlado aleatorio definitivo requeriría un tamaño de muestra de 214 participantes. Sin embargo, las tasas relativamente bajas de tabaquismo en la Columbia Británica y la cancelación de las visitas clínicas previas al ingreso en persona presentan un desafío único para el reclutamiento de pacientes. Por lo tanto, es imperativo establecer la tasa de reclutamiento para la progresión a un ensayo controlado aleatorio completo.

Además, se realizará un análisis preliminar de las tasas de tabaquismo y la reducción de las complicaciones posoperatorias en pacientes quirúrgicos electivos cuando el paquete para dejar de fumar se entrega a los pacientes inmediatamente después de su consulta telefónica clínica previa a la admisión. Los investigadores planean llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio piloto en el que los pacientes que se identifiquen como fumadores serán asignados al azar para recibir el paquete para dejar de fumar administrado de forma remota en comparación con la atención estándar.

Propósito y justificación La mayoría de los estudios aleatorios que muestran mejores tasas de abandono del hábito de fumar después de las intervenciones preoperatorias tienen criterios estrictos de inclusión y exclusión, y requieren un consentimiento continuo para la investigación experimental, lo que limita su generalización externa. El estudio piloto BuTT Out es de suma importancia ya que tiene el potencial de demostrar reducciones en las infecciones del sitio quirúrgico y la duración de la estadía mediante una intervención de bajo costo (un paquete de videos enviados por correo electrónico, folletos, referencias a la línea de ayuda y recomendaciones para dejar de fumar financiadas por el gobierno). terapia). Una encuesta de 2020 del Programa para dejar de fumar de BC informó que el 66% de los encuestados encontraron útil el programa, con una tasa de abandono del 37%. Proporcionar el programa como parte de un paquete estructurado mejorará la accesibilidad de las ayudas para dejar de fumar. Si esta hipótesis se confirma como sospechosa ya que se basa en investigaciones previas en otros países, la implementación generalizada podría traducirse en enormes ventajas para el paciente, en términos de reducción de complicaciones, y para los proveedores, en términos de ahorro de costos. La realización de un estudio piloto ayudará a mitigar el desafío de reclutar un tamaño de muestra adecuado mediante el establecimiento de una tasa de reclutamiento y, en consecuencia, mejorar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio definitivo. Dado que este estudio examinará las intervenciones realizadas a distancia, su potencial de uso generalizado será mucho mayor que otros diseños de estudios presenciales estudiados anteriormente.

Pregunta de investigación Para los pacientes que fuman que se someten a una cirugía electiva, ¿cuál es el efecto de un paquete para dejar de fumar basado en evidencia y administrado a distancia antes de la operación sobre los resultados de los pacientes (tasas de tabaquismo, tasas de complicaciones y duración de la estadía en el hospital) en comparación con la práctica estándar que a veces incluye breves consejos e informar a los pacientes sobre la disponibilidad de otras ayudas?

Objetivos de la investigación Establecer la tasa de reclutamiento, la vía óptima de reclutamiento y la tasa de acceso a los recursos disponibles como criterios para la progresión a un ensayo controlado aleatorio definitivo.

Determinar si las tasas de tabaquismo, las complicaciones quirúrgicas y las complicaciones posoperatorias se pueden documentar en pacientes quirúrgicos electivos cuando el paquete para dejar de fumar administrado a distancia se administra antes de la operación en comparación con la atención estándar.

Hipótesis de investigación La hipótesis de este ECA piloto es que al menos 8 pacientes serán evaluados por semana, al menos el 25 % dará su consentimiento informado y >80 % se adherirá al protocolo del estudio.

La hipótesis general de la investigación es que, en los pacientes que fuman, recibir el paquete perioperatorio para dejar de fumar administrado de forma remota antes de la cirugía electiva con el fin de dejar de fumar dará como resultado tasas reducidas de tabaquismo el día de la cirugía, menos complicaciones a los 30 días y tiempos más cortos. duraciones de estancia. No se espera una estimación definitiva del tamaño del efecto de este estudio piloto, pero los intervalos de confianza darán lugar a la estimación del tamaño de la muestra para un ensayo futuro de tamaño completo.