CLoWI versus PCA Morfin pro kontrolu bolesti po velké abdominální operaci (CLoWI)

Velká nitrobřišní chirurgie představuje jednu z nejběžnějších skupin chirurgických výkonů prováděných celosvětově i v Singapuru. Běžné obecné chirurgické stavy vyžadující velký intraabdominální chirurgický výkon zahrnují střevní patologie, jako je rakovina, ischemie, infekce, krvácení a perforace.

Velké chirurgické zákroky v dutině břišní jsou spojeny s významnými komplikacemi, které mohou být život ohrožující s přidruženou nemocniční úmrtností až 20 % u urgentních operací. Důležité je, že zotavení z tohoto typu velkého chirurgického zákroku často znamená značnou bolest a nepohodlí pro pacienta během hojení břišní rány a vnitřních orgánů z tkáňového traumatu spojeného s těmito chirurgickými postupy.

Nedávný vývoj ve velké intraabdominální chirurgii ukázal důležitost časného chirurgického zotavovacího období, kdy běžné pooperační komplikace včetně bolesti, infekce hrudníku, střevního ileu a deleria nejsou spojeny pouze s prodlouženým pobytem v nemocnici, ale jsou předzvěstí špatných dlouhodobých chirurgických výsledků. Současná doporučení pro perioperační léčbu pacientů podstupujících velkou nitrobřišní operaci zdůrazňují důležitost vysoce kvalitní perioperační péče pro minimalizaci těchto následků. Klíčovými rysy těchto doporučení je poskytnout bezbolestné pooperační chirurgické zotavení s minimální nevolností a zvracením, aby se usnadnila časná mobilizace a funkční zotavení po operaci.

Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) s opioidy je analgetická terapie první volby, která se v současnosti používá v bezprostředním pooperačním období po velké břišní operaci. PCA s opioidy má některé inherentní nevýhody, které zahrnují vedlejší účinky opioidů, jako je nauzea, zvracení, prodloužený ileus, závratě, halucinace a respirační deprese s potřebou doplňkového kyslíku. To se nejvíce týká starších pacientů, kteří jsou náchylnější k těmto vedlejším účinkům, kromě toho, že mají větší pravděpodobnost, že budou mít potíže s pochopením, jak používat PCA, a jsou tak zranitelnější vůči nedostatečné kontrole bolesti. V důsledku toho může dojít ke zpoždění v obnovení mobility a propuštění z nemocnice.

Kontinuální lokální infuze do rány (CLoWI) s ropivakainem, který je podáván do extraperitoneální roviny prostřednictvím infuzní pumpy ON-Q® (Halyard), je pooperačně účinným analgetikem. Použití CLoWI neguje vedlejší účinky opioidů a navíc malá přenosná pumpa umožňuje časnou chůzi bez potřeby dodatečného kyslíku. Předchozí publikovaný výzkum prokázal výhody kontinuální lokální infuze rány s lokální anestezií z hlediska pooperační analgezie a chirurgického zotavení. Neexistují však žádné randomizované kontrolované studie srovnávající PCA oproti samotné kontinuální lokální infuzi rány; tato studie bude první randomizovanou kontrolovanou studií porovnávající PCA (morfin) s CLoWI-LA (ropivakain).

Lokální anestetikum, které se má použít pro systém infiltrace rány, je ropivakain. Mechanismus jeho účinku zahrnuje inhibici přítoku sodíku přes sodíkově specifické iontové kanály v axonální buněčné membráně periferního nervu, zejména napěťově řízené sodíkové kanály. Když je přítok sodíku přerušen, nemůže vzniknout akční potenciál a je inhibováno vedení signálu bolesti. Lokální anestetikum bude podáváno prostřednictvím 2 katétrů, které chirurg umístí pod přímý dohled v době uzavření rány.

Ropivakain 0,5 % bude podáván v infuzi rychlostí 4 ml/hod (2 ml/hod v každém katétru) po dobu celkem 4 dnů. V současné době je v naší nemocnici klinicky používán jako rutinní metoda poskytování pooperační analgezie po velké břišní operaci.