CLoWI versus PCA-morfin för smärtkontroll efter större bukkirurgi (CLoWI)

Stora intraabdominala operationer representerar en av de vanligaste grupperna av kirurgiska ingrepp som utförs både över hela världen och inom Singapore. Vanliga allmänna kirurgiska tillstånd som kräver större intraabdominal kirurgi inkluderar tarmpatologier som cancer, ischemi, infektion, blödning och perforering.

Större operationer i bukhålan är förknippade med betydande komplikationer som kan vara livshotande med en tillhörande sjukhusdödlighet på så hög som 20 % för akutkirurgi. Viktigt är att återhämtningen från denna typ av större operation ofta medför betydande smärta och obehag för patienten under läkning av buksåret och inre organ från vävnadstrauma i samband med dessa kirurgiska ingrepp.

Den senaste utvecklingen inom större intraabdominal kirurgi har visat vikten av den tidiga kirurgiska återhämtningsperioden där vanliga postoperativa komplikationer inklusive smärta, bröstinfektion, intestinal ileus och delerium inte bara är förknippade med långvarig sjukhusvistelse utan är föregångare till dåliga långsiktiga kirurgiska resultat. Aktuella rekommendationer för perioperativ behandling av patienter som genomgår större intraabdominal kirurgi betonar vikten av högkvalitativ perioperativ vård för att minimera dessa följdsjukdomar. Huvuddragen i dessa rekommendationer är att ge en smärtfri postoperativ kirurgisk återhämtning med minimalt illamående och kräkningar för att underlätta tidig mobilisering och funktionell återhämtning från operation.

Patientkontrollerad analgesi (PCA) med opioider är den första linjens analgesiterapi som för närvarande används under den omedelbara postoperativa perioden efter större bukkirurgi. PCA med opioider har några inneboende nackdelar som inkluderar biverkningar av opioider såsom illamående, kräkningar, långvarig ileus, yrsel, hallucinationer och andningsdepression med behov av extra syre. Detta är mest relevant för äldre patienter som är mer benägna att få dessa biverkningar förutom att de är mer benägna att ha svårigheter att förstå hur man använder PCA och är därför mer sårbara för otillräcklig smärtkontroll. Följaktligen kan det bli en försening av återupptagande av rörlighet och utskrivning från sjukhus.

Kontinuerlig lokal sårinfusion (CLoWI) med ropivakain som tillförs till det extraperitoneala planet via en ON-Q® (Halyard) infusionspump har visat sig vara en effektiv analgesi postoperativt. Användningen av CLoWI förnekar biverkningarna av opioider och dessutom tillåter den lilla bärbara pumpen tidig ambulering utan behov av extra syre. Tidigare publicerad forskning har visat fördelarna med kontinuerlig lokal sårinfusion med lokalbedövning när det gäller postoperativ analgesi och kirurgisk återhämtning. Det finns dock inga randomiserade kontrollerade studier som jämför PCA med enbart kontinuerlig lokal sårinfusion; denna studie kommer att vara den första randomiserade kontrollerade studien som jämför PCA (Morfin) med CLoWI-LA (Ropivacaine).

Det lokalanestetiska läkemedlet som ska användas för sårinfiltrationssystemet är Ropivacaine. Dess verkningsmekanism innefattar att hämma natriuminflöde genom natriumspecifika jonkanaler i det perifera nervens axonala cellmembran, i synnerhet de spänningsstyrda natriumkanalerna. När inflödet av natrium avbryts kan en aktionspotential inte uppstå och ledningen av en smärtsignal hämmas. Lokalbedövningen kommer att administreras via 2 katetrar som kommer att placeras under direkt syn av kirurgen vid tidpunkten för sårets stängning.

Ropivacaine 0,5 % kommer att infunderas med en hastighet av 4 ml/timme (2 ml/timme i varje kateter) under totalt 4 dagar. Det är för närvarande i klinisk användning inom vårt sjukhus som en rutinmetod för att tillhandahålla postoperativ analgesi efter större bukkirurgi.