Kompletní cytoredukce následovaná IP a systémovou chemoterapií u rakoviny žaludku s peritoneální karcinomatózou (CRS-IP)

Východiska: Přibližně 15 % pacientů s adenokarcinomem žaludku má při prvním setkání s peritoneální karcinomatózou (PC) a je považováno za neresekovatelné onemocnění v konečném stádiu. Doporučená léčba paliativní chemoterapií samotná přináší špatnou klinickou účinnost a dlouhodobou prognózu. Nové důkazy naznačují přínosy kompletní cytoredukční chirurgie (CRS) v kombinaci s intraperitoneální chemoterapií (IP) u adenokarcinomu žaludku s omezeným PC pro přežití. Předchozí studie se zaměřily na CRS v kombinaci s hypertermickou IP chemoterapií (HIPEC); vysoká morbidita a mortalita HIPEC však vyvolala bezpečnostní obavy a omezila klinickou aplikaci. Normotermická IP chemoterapie (N-IPEC) je na druhé straně bezpečnější a šetrnější typ IP chemoterapie, která si získala na popularitě a byla hodnocena v mnoha nedávných klinických studiích. Zbývá stanovit kritéria pro výběr pacientů a standardní protokol kompletního CRS v kombinaci s N-IPEC a systémovou chemoterapií. Kromě toho je účinnost léčby s ohledem na tuto strategii stále suboptimální.

Cíl: Zhodnotit 6měsíční míru kontroly onemocnění (DCR) kompletního CRS v kombinaci s N-IPEC (paklitaxel) a systémovou chemoterapií (vysokodávkovaný fluorouracil a cisplatina; [P-HDFL] nebo kapecitabin a oxaliplatina [CAPOX]) pro pacienty s adenokarcinomem žaludku s omezeným PC (index peritoneální karcinomatózy [PCI] ≤ 10) (Arm-A) nebo pozitivní cytologií peritoneálního výplachu (CY1/P0) (Arm-B).

Pacienti a metody: Zařazeni budou pacienti s resekabilním pokročilým adenokarcinomem žaludku s omezeným PC (PCI ≤ 10) (Arm-A) nebo pozitivní cytologií peritoneálního výplachu (CY1/P0) (Arm-B). Pacienti se vzdálenými metastázami jinými než PC, včetně mozku, plic, jater, kostí, budou vyloučeni. Všichni pacienti by měli podstoupit D2 nebo rozsáhlejší gastrektomii a kompletní CRS s následnou N-IPEC (paklitaxel) a systémovou chemoterapií (P-HDFL nebo CAPOX). N-IPEC s paklitaxelem 20 mg/m2 bude podáván v kombinaci se systémovou P-HDFL nebo CAPOX v den 1, 8, 15 nebo den 1, 8 pro každý cyklus, v daném pořadí. Peritoneální cytologie bude odebrána při operaci a v den 1 každého léčebného cyklu. Stav onemocnění a množství ascitu bude hodnoceno každých 12 týdnů na základě skenování počítačovou tomografií a klinické hodnocení (ambulantní sledování) bude prováděno každé 2 týdny u pacientů užívajících P-HDFL a každé 3 týdny u pacientů, kteří dostávají CAPOX. Pacienti dostanou maximálně 6 cyklů N-IPEC s P-HDFL (celkem 18 cyklů N-IPEC) nebo 8 cyklů N-IPEC s CAPOX (celkem 16 cyklů N-IPEC). Po ukončení podávání N-IPEC bude P-HDFL nebo CAPOX pokračovat samostatně až do progrese onemocnění nebo smrti. Primárním cílovým parametrem této studie je 6měsíční DCR a sekundární cíle zahrnují 6měsíční míru odpovědi pro ascites, 1leté přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití (OS), 3leté PFS a OS a bezpečnostní profily. Na základě Simonova dvoufázového návrhu minimax bude tato zkouška provedena ve dvou fázích. Ve stadiu I se nashromáždí celkový počet 13 (Arm-A) / 16 (Arm-B) pacientů. Pokud je ≤ 6 (Arm-A) / ≤ 14 (Arm-B) bez progrese mezi těmito 13 (Arm-A) / 16 (Arm-B) pacientů, studie bude předčasně zastavena. Jinak se ve stadiu II nashromáždí dalších 17 (Arm-A) / 2 (Arm-B) pacientů, což povede k celkové velikosti vzorku 30 (Arm-A) / 18 (Arm-B).

Očekávaný výsledek: A ≥ 75 % (Arm-A) / ≥ 95 % (Arm-B) 6měsíční DCR by mohlo být dosaženo u pacientů s adenokarcinomem žaludku s omezeným PC (Arm-A) / s CY1P0 (Arm-B) tímto strategie léčby (kompletní CRS + N-IPEC + P-HDFL nebo CAPOX) – tj. pokud je ≥ 21 (Arm-A) / ≥ 16 (Arm-B) bez progrese mezi 30 (Arm-A) / 18 (Arm-B) zařazených pacientů, zamítneme nulovou hypotézu a budeme tvrdit, že léčba je slibná.