Citorreducción completa seguida de quimioterapia IP y sistémica para el cáncer gástrico con carcinomatosis peritoneal (CRS-IP)

Antecedentes: Aproximadamente el 15% de los pacientes con adenocarcinoma gástrico presentan carcinomatosis peritoneal (CP) en el primer contacto y se considera una enfermedad irresecable y en etapa terminal. El tratamiento recomendado con quimioterapia paliativa sola tiene poca eficacia clínica y pronóstico a largo plazo. Evidencias emergentes sugieren los beneficios de supervivencia de la cirugía citorreductora completa (CRS) combinada con quimioterapia intraperitoneal (IP) para el adenocarcinoma gástrico con CP limitada. Los estudios anteriores se centraron en el CRS combinado con quimioterapia IP hipertérmica (HIPEC); sin embargo, las altas tasas de morbilidad y mortalidad de HIPEC han planteado un problema de seguridad y han limitado la aplicación clínica. La quimioterapia IP normotérmica (N-IPEC), por otro lado, es un tipo de quimioterapia IP más segura y suave, y ha ganado popularidad y ha sido evaluada en muchos ensayos clínicos recientes. Quedan por determinar los criterios para la selección de pacientes y el protocolo estándar de CRS completo combinado con N-IPEC y quimioterapia sistémica. Además, la eficacia del tratamiento con respecto a esta estrategia aún es subóptima.

Objetivo: Evaluar la tasa de control de la enfermedad (DCR) a los 6 meses de la CRS completa combinada con N-IPEC (paclitaxel) y quimioterapia sistémica (dosis altas de fluorouracilo y cisplatino; [P-HDFL], o capecitabina y oxaliplatino [CAPOX]) para pacientes con adenocarcinoma gástrico con PC limitada (índice de carcinomatosis peritoneal [PCI] ≤ 10) (Brazo-A) o citología de lavado peritoneal positiva (CY1/P0) (Brazo-B).

Pacientes y métodos: Se incluirán pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado resecable con PC limitada (PCI ≤ 10) (Brazo-A) o citología de lavado peritoneal positiva (CY1/P0) (Brazo-B). Se excluirán pacientes con metástasis a distancia distintas de CP, incluyendo cerebro, pulmón, hígado, hueso. Todos los pacientes deben someterse a gastrectomía D2 o más extensa y CRS completa seguida de N-IPEC (paclitaxel) y quimioterapia sistémica (P-HDFL o CAPOX). N-IPEC con paclitaxel 20 mg/m2 se administrará en combinación con P-HDFL o CAPOX sistémicos los días 1,8,15 o 1,8 de cada ciclo, respectivamente. La citología peritoneal se recolectará en la cirugía y el día 1 de cada ciclo de tratamiento. El estado de la enfermedad y la cantidad de ascitis se evaluarán cada 12 semanas con base en la tomografía computarizada, y la evaluación clínica (seguimiento ambulatorio) se realizará cada 2 semanas para quienes reciben P-HDFL y cada 3 semanas para quienes reciben CAPOX. Los pacientes recibirán un máximo de 6 ciclos de N-IPEC con P-HDFL (un total de 18 ciclos de N-IPEC) u 8 ciclos de N-IPEC con CAPOX (un total de 16 ciclos de N-IPEC). Después de suspender N-IPEC, se continuará con P-HDFL o CAPOX solos hasta la progresión de la enfermedad o la muerte. El criterio de valoración principal de este estudio es la DCR a los 6 meses, y los criterios de valoración secundarios incluyen la tasa de respuesta a los 6 meses para la ascitis, la supervivencia libre de progresión (SLP) a 1 año y la supervivencia general (SG), la SLP y la SG a 3 años, y perfiles de seguridad. Basado en el diseño minimax de dos etapas de Simon, esta prueba se llevará a cabo en dos etapas. En la etapa I, se acumula un número total de 13 (Brazo-A) / 16 (Brazo-B) pacientes. Si hay ≤ 6 (Brazo-A) / ≤ 14 (Brazo-B) sin progresión entre estos 13 (Brazo-A) / 16 (Brazo-B) pacientes, el estudio se detendrá antes de tiempo. De lo contrario, se acumularán 17 (Brazo-A)/2 (Brazo-B) pacientes adicionales en la etapa II, lo que da como resultado un tamaño de muestra de número total de 30 (Brazo-A)/18 (Brazo-B).

Resultado esperado: Se podría lograr una DCR de 6 meses ≥ 75 % (Brazo-A) / ≥ 95 % (Brazo-B) para pacientes con adenocarcinoma gástrico con PC limitada (Brazo-A) / con CY1P0 (Brazo-B) a través de este estrategia de tratamiento (SCR completa + N-IPEC + P-HDFL o CAPOX) -es decir, si hay ≥ 21 (Brazo-A) / ≥ 16 (Brazo-B) libres de progresión entre los 30 (Brazo-A) / 18 (Brazo-B) pacientes inscritos, rechazaremos la hipótesis nula y afirmaremos que el tratamiento es prometedor.