Citoriduzione completa seguita da IP e chemioterapia sistemica per carcinoma gastrico con carcinomatosi peritoneale (CRS-IP)

Contesto: circa il 15% dei pazienti con adenocarcinoma gastrico presenta al primo incontro una carcinomatosi peritoneale (PC) ed è considerata una malattia non resecabile e allo stadio terminale. Il trattamento raccomandato con la sola chemioterapia palliativa produce una scarsa efficacia clinica e prognosi a lungo termine. Prove emergenti suggeriscono i benefici di sopravvivenza della chirurgia citoriduttiva completa (CRS) combinata con la chemioterapia intraperitoneale (IP) per l'adenocarcinoma gastrico con PC limitato. Precedenti studi si sono concentrati sulla CRS combinata con la chemioterapia IP ipertermica (HIPEC); tuttavia, gli alti tassi di morbilità e mortalità dell'HIPEC hanno sollevato problemi di sicurezza e limitato l'applicazione clinica. La chemioterapia IP normotermica (N-IPEC), d'altra parte, è un tipo più sicuro e delicato di chemioterapia IP e ha guadagnato popolarità ed è stata valutata in molti studi clinici recenti. Restano da determinare i criteri per la selezione dei pazienti e il protocollo standard della CRS completa combinata con N-IPEC e chemioterapia sistemica. Inoltre, l'efficacia del trattamento per quanto riguarda questa strategia è ancora subottimale.

Obiettivo: valutare il tasso di controllo della malattia (DCR) a 6 mesi di CRS completo combinato con N-IPEC (paclitaxel) e chemioterapia sistemica (fluorouracile ad alte dosi e cisplatino; [P-HDFL] o capecitabina e oxaliplatino [CAPOX]) per i pazienti con adenocarcinoma gastrico con PC limitato (indice di carcinomatosi peritoneale [PCI] ≤ 10) (Arm-A) o citologia del lavaggio peritoneale positiva (CY1/P0) (Arm-B).

Pazienti e metodi: Saranno arruolati pazienti con adenocarcinoma gastrico avanzato resecabile con PC limitato (PCI ≤ 10) (Arm-A) o citologia positiva al lavaggio peritoneale (CY1/P0) (Arm-B). Saranno esclusi i pazienti con metastasi a distanza diverse dal PC, inclusi cervello, polmone, fegato, ossa. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a gastrectomia D2 o più estesa e completa CRS seguita da N-IPEC (paclitaxel) e chemioterapia sistemica (P-HDFL o CAPOX). N-IPEC con paclitaxel 20 mg/m2 sarà somministrato in combinazione con P-HDFL sistemico o CAPOX il giorno 1,8,15 o il giorno 1,8 per ciascun ciclo, rispettivamente. La citologia peritoneale sarà raccolta presso l'ambulatorio e il giorno 1 di ogni ciclo di trattamento. Lo stato della malattia e la quantità di ascite saranno valutati ogni 12 settimane sulla base della scansione della tomografia computerizzata e la valutazione clinica (follow-up ambulatoriale) verrà eseguita ogni 2 settimane per chi riceve P-HDFL e ogni 3 settimane per chi riceve CAPOX. I pazienti riceveranno un massimo di 6 cicli N-IPEC con P-HDFL (totale 18 cicli di N-IPEC) o 8 cicli N-IPEC con CAPOX (totale 16 cicli di N-IPEC). Dopo l'interruzione di N-IPEC, P-HDFL o CAPOX continueranno da soli fino alla progressione della malattia o alla morte. L'endpoint primario di questo studio è la DCR a 6 mesi e gli endpoint secondari includono il tasso di risposta a 6 mesi per l'ascite, la sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 1 anno e la sopravvivenza globale (OS), la PFS e OS a 3 anni e profili di sicurezza. Basato sul design minimax a due stadi di Simon, questo test sarà condotto in due fasi. Nella fase I, viene accumulato un numero totale di 13 (Braccio A) / 16 (Braccio B) pazienti. Se ci sono ≤ 6 (Braccio A) / ≤ 14 (Braccio B) liberi da progressione tra questi 13 (Braccio A) / 16 (Braccio B) pazienti, lo studio verrà interrotto anticipatamente. In caso contrario, nello stadio II verranno accumulati ulteriori 17 (Braccio A)/2 (Braccio B) pazienti, con un numero totale di campioni pari a 30 (Braccio A)/18 (Braccio B).

Risultato atteso: è stato possibile ottenere un DCR a 6 mesi ≥ 75% (braccio A) / ≥ 95% (braccio B) per i pazienti con adenocarcinoma gastrico con PC limitato (braccio A) / con CY1P0 (braccio B) tramite questo strategia di trattamento (CRS completa + N-IPEC + P-HDFL o CAPOX) - cioè, se ci sono ≥ 21 (Arm-A) / ≥ 16 (Arm-B) liberi da progressione tra i 30 (Arm-A) / 18 (braccio B), rifiuteremo l'ipotesi nulla e affermeremo che il trattamento è promettente.