Citorredução Completa Seguida por IP e Quimioterapia Sistêmica para Câncer Gástrico com Carcinomatose Peritoneal (CRS-IP)

Introdução: Aproximadamente 15% dos pacientes com adenocarcinoma gástrico apresentam carcinomatose peritoneal (PC) no primeiro encontro e é considerada uma doença irressecável e em estágio terminal. O tratamento preconizado apenas com quimioterapia paliativa apresenta baixa eficácia clínica e prognóstico a longo prazo. Evidências emergentes sugerem os benefícios de sobrevida da cirurgia citorredutora completa (CRS) combinada com quimioterapia intraperitoneal (IP) para adenocarcinoma gástrico com PC limitado. Estudos anteriores enfocaram a CRS combinada com quimioterapia IP hipertérmica (HIPEC); no entanto, as altas taxas de morbidade e mortalidade de HIPEC levantaram uma preocupação de segurança e limitaram a aplicação clínica. A quimioterapia IP normotérmica (N-IPEC), por outro lado, é um tipo mais seguro e suave de quimioterapia IP, e ganhou popularidade e foi avaliada em muitos ensaios clínicos recentes. Os critérios para seleção de pacientes e protocolo padrão de CRS completo combinado com N-IPEC e quimioterapia sistêmica ainda precisam ser determinados. Além disso, a eficácia do tratamento em relação a essa estratégia ainda é subótima.

Objetivo: Avaliar a taxa de controle da doença em 6 meses (DCR) de CRS completa combinada com N-IPEC (paclitaxel) e quimioterapia sistêmica (alta dose de fluoruracil e cisplatina; [P-HDFL] ou capecitabina e oxaliplatina [CAPOX]) para pacientes com adenocarcinoma gástrico com PC limitado (índice de carcinomatose peritoneal [PCI] ≤ 10) (Braço-A) ou citologia de lavagem peritoneal positiva (CY1/P0) (Braço-B).

Pacientes e métodos: Serão incluídos pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado ressecável com PC limitado (PCI ≤ 10) (Braço-A) ou citologia de lavagem peritoneal positiva (CY1/P0) (Braço-B). Pacientes com metástases distantes além do PC, incluindo cérebro, pulmão, fígado, osso, serão excluídos. Todos os pacientes devem ser submetidos a gastrectomia D2 ou mais extensa e CRS completa seguida de N-IPEC (paclitaxel) e quimioterapia sistêmica (P-HDFL ou CAPOX). N-IPEC com paclitaxel 20 mg/m2 será administrado em combinação com P-HDFL sistêmico ou CAPOX no dia 1,8,15 ou dia 1,8 para cada ciclo, respectivamente. A citologia peritoneal será coletada na cirurgia e no dia 1 de cada ciclo de tratamento. O estado da doença e a quantidade de ascite serão avaliados a cada 12 semanas com base na tomografia computadorizada, e a avaliação clínica (acompanhamento ambulatorial) será realizada a cada 2 semanas para quem recebe P-HDFL e a cada 3 semanas para quem recebe CAPOX. Os pacientes receberão no máximo 6 ciclos de N-IPEC com P-HDFL (total de 18 cursos de N-IPEC) ou 8 ciclos de N-IPEC com CAPOX (total de 16 cursos de N-IPEC). Após a descontinuação do N-IPEC, o P-HDFL ou o CAPOX serão mantidos sozinhos até a progressão da doença ou morte. O endpoint primário deste estudo é DCR de 6 meses, e os endpoints secundários incluem taxa de resposta de 6 meses para ascite, sobrevida livre de progressão de 1 ano (PFS) e sobrevida global (OS), PFS de 3 anos e OS, e perfis de segurança. Com base no projeto minimax de dois estágios de Simon, este teste será realizado em dois estágios. No estágio I, um número total de 13 (Braço-A) / 16 (Braço-B) pacientes é acumulado. Se houver ≤ 6 (Braço-A) / ≤ 14 (Braço-B) livres de progressão entre esses 13 (Braço-A) / 16 (Braço-B) pacientes, o estudo será interrompido precocemente. Caso contrário, 17 (Arm-A) / 2 (Arm-B) pacientes adicionais serão acumulados no estágio II, resultando em um número total de tamanho de amostra de 30 (Arm-A) / 18 (Arm-B).

Resultado esperado: A ≥ 75% (Braço-A) / ≥ 95% (Braço-B) DCR de 6 meses pode ser alcançado para pacientes com adenocarcinoma gástrico com PC limitado (Braço-A) / com CY1P0 (Braço-B) através deste estratégia de tratamento (CRS completo + N-IPEC + P-HDFL ou CAPOX) - ou seja, se houver ≥ 21 (Braço-A) / ≥ 16 (Braço-B) livre de progressão entre os 30 (Braço-A) / 18 (Braço-B) pacientes inscritos, rejeitaremos a hipótese nula e afirmaremos que o tratamento é promissor.