Různé objemy lokálního anestetika v bloku brachiálního plexu

Tato prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie bude provedena na 75 pacientech, kteří budou po dobu 9 měsíců (září 2020 – květen 2021) předloženi k artroskopii ramene ve fakultních nemocnicích v Tantě, která bude zahájena ihned po získání souhlasu institucionální Etické komise. .

Od všech účastníků bude získán informovaný písemný souhlas, všechna data pacientů budou důvěrná a budou použita pouze pro aktuální studii.

Pacienti budou náhodně klasifikováni pomocí počítačově generovaného softwaru randomizace do 3 skupin:

• Skupina I (25 pacientů): pacienti dostanou 5 ml levobupivakainu 0,25 % ISPB
• Skupina II (25 pacientů): pacienti dostanou 10 ml levobupivakainu 0,25 % ISPB
• Skupina III (25 pacientů): pacienti dostanou 15 ml levobupivakainu 0,25 % ISPB

Anesteziologická technika Pacienti budou předoperačně vyšetřeni na anesteziologické klinice prostřednictvím odběru anamnézy, vyšetření a příslušného vyšetření. Plicní funkční testy (PEFR, FEV1, FVC a FEV1/FVC) budou provedeny předoperačně. Po příchodu pacientů do přípravny bude zavedena intravenózní linka a bude zahájeno předzásobení tekutinou (7 ml/kg laktátového Ringerova roztoku) a pacient bude připojen k monitoru, který se skládá z 5 svodů EKG, neinvazivní byl aplikován krevní tlak, pulzní oxymetr a teplota.

Pacienti budou ležet na zádech s ultrazvukovým hodnocením exkurze bránice během tichého dýchání (s výjimkou hlubokého dýchání, pláče, účastníků s nosní obstrukcí, rinoreou nebo kašlem a účastníků s bolestmi břicha). Poté bude pacientovi pomalu i.v injikován midazolam 2 mg s aplikací nosní kanyly (2-3 l/min.). Poté bude za aseptických podmínek provedena ultrazvukem naváděná blokáda interskalenického brachiálního plexu s injekcí předem připravené směsi lokálního anestetika o objemu dle skupiny pacienta.

Pacienti budou sledováni po dobu 30 minut před zahájením anestezie, během které bude provedeno hodnocení senzorické blokády. Senzorický blok bude hodnocen vystavením chladu (kousek ledu) v oblasti ramene a nadloktí. Motorický blok bude hodnocen stanovením schopnosti pacienta abdukovat rameno a ohýbat loket proti gravitaci (0 = žádný blok Y plná síla, 1 = částečný blok Y slabý, ale schopný abdukce nebo flexe proti gravitaci, 2 = úplný blok Y ne činnost svalové skupiny). Zachovaný pocit chladu nebo síla abdukovat rameno po 30 minutách od provedení bloku v oblasti ramene a nadloktí bude považováno za neúspěšný blok a pacient bude ze studie vyloučen. Ultrazvukové posouzení exkurze bránice při klidném dýchání bude provedeno znovu 30 minut po provedení bloku.

Navození anestezie bude provedeno po 3 minutách předběžného okysličení přes dobře nasazenou obličejovou masku s použitím 80% kyslíku fentanylem 1 ug/kg, propofolem 1,5 mg/kg a atrakuriem 0,5 mg/kg pro usnadnění tracheální intubace. Po zajištění dýchacích cest endotracheální rourou vhodné velikosti bude pacient připojen k mechanickému ventilátoru s parametry nastavenými tak, aby udržoval koncový výdech oxidu uhličitého 34-38 mmHg. Udržování anestezie bude prováděno isofluranem 1,2 % ve směsi plynů s nízkým průtokem (1 l/min) složené z kyslíku:vzduchu 1:1 a inkrementálních dávek atrakuria 0,1 mg/kg. Do nosohltanu bude vložena teplotní sonda pro sledování teploty jádra. Hloubka anestezie bude sledována bispektrálním indexem (Covidien, Mansfield, MA, USA). Hodnoty BIS budou udržovány v rozmezí 40-60. Další bolusová dávka fentanylu 0,5 ug/kg byla použita v případě zvýšení BIS o více než 60 nebo zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku o více než 15 % výchozích hodnot.

Na konci operace bude isofluran vypnut s reverzí svalové relaxace neostigminem 0,05 mg/kg a atropinem 0,01 mg/kg s bdělou tracheální extubací a převozem pacienta na dospávací pokoj k pooperačnímu sledování a doplnění kyslíku. nosní kanylou (2-3 l/min). Všichni pacienti dostanou 4 mg dexamethasonu i.v. po úvodu do anestezie a 4 mg ondansetronu i.v. na konci operace, aby se zabránilo pooperační nevolnosti a zvracení. Všem pacientům v pooperačním období bude také běžně podáván paracetamol v dávce 1 g i.v. každých 6 hodin. Na PACU bude provedeno ultrazvukově řízené hodnocení exkurze bránice. Také testy funkce plic (PEFR, FEV1, FVC a FEV1/FVC) budou zopakovány před propuštěním pacientů z dospávacího pokoje po vyloučení účinku sedace pomocí hodnocení bdělosti upraveného pozorovatele.

Bradykardie (srdeční frekvence nižší než 50 b/min) bude zvládnuta atropinem 0,3 mg i.v. a hypotenze (střední arteriální tlak nižší než 65 mmHg nebo pokles o více než 20 % hodnoty před anestezií) bude zvládnuta efedrinem 10 mg i.v a i.v. infuze Ringer laktátu, která se může opakovat.