Różne objętości znieczulenia miejscowego w bloku splotu ramiennego

To prospektywne randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą zostanie przeprowadzone na 75 pacjentach, którzy zostaną poddani artroskopii barku w szpitalach uniwersyteckich Tanta w ciągu 9 miesięcy (wrzesień 2020 r. – maj 2021 r.), które rozpocznie się natychmiast po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji etycznej .

Świadoma pisemna zgoda zostanie uzyskana od wszystkich uczestników, wszystkie dane pacjentów będą poufne i zostaną wykorzystane wyłącznie do bieżącego badania.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni za pomocą wygenerowanego komputerowo oprogramowania do randomizacji na 3 grupy:

• Grupa I (25 pacjentów): pacjenci otrzymają 5 ml lewobupiwakainy 0,25% ISPB
• Grupa II (25 pacjentów): pacjenci otrzymają 10 ml lewobupiwakainy 0,25% ISPB
• Grupa III (25 pacjentów): pacjenci otrzymają 15 ml lewobupiwakainy 0,25% ISPB

Technika znieczulenia Pacjenci zostaną poddani ocenie przedoperacyjnej w klinice anestezjologicznej poprzez zebranie wywiadu, badanie i odpowiednie badania. Badania czynnościowe płuc (PEFR, FEV1, FVC i FEV1/FVC) zostaną wykonane przed operacją. Po przybyciu pacjentów na salę przygotowawczą zostanie założone wkłucie dożylne i uruchomione zostanie wstępne obciążenie płynem (7 ml/kg roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu) oraz pacjent zostanie podłączony do monitora składającego się z 5 odprowadzeń EKG, nieinwazyjnego zastosowano ciśnienie krwi, pulsoksymetr i temperaturę.

Pacjenci będą leżeć na plecach z ultrasonograficzną oceną ruchu przepony podczas spokojnego oddychania (z wyłączeniem głębokich oddechów, płaczu, uczestników z niedrożnością nosa, katarem lub kaszlem oraz uczestników z bólem brzucha). Następnie midazolam 2 mg zostanie wstrzyknięty powoli dożylnie z zastosowaniem kaniuli nosowej (2-3 l/min) pacjentowi. Następnie z zachowaniem zasad aseptyki zostanie wykonana blokada splotu ramiennego pod kontrolą USG z wstrzyknięciem przygotowanej wcześniej mieszaniny środka miejscowo znieczulającego o objętości dostosowanej do grupy pacjenta.

Pacjenci będą monitorowani przez 30 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia, podczas którego zostanie przeprowadzona ocena blokady czuciowej. Blokada czuciowa zostanie oceniona przez ekspozycję na zimno (kawałek lodu) na obszar barku i ramienia. Blokada motoryczna zostanie oceniona poprzez określenie zdolności pacjenta do odwodzenia barku i zgięcia łokcia wbrew grawitacji (0 = brak blokady Y pełna siła, 1 = częściowa blokada Y słaba, ale zdolna do odwodzenia lub zginania wbrew grawitacji, 2 = całkowita blokada Y nie aktywność grup mięśniowych). Zachowane czucie zimna lub siła odwodzenia barku po 30 minutach od wykonania blokady w okolicy barku i ramienia zostanie uznana za nieudaną blokadę i pacjent zostanie wykluczony z badania. Ocena ultrasonograficzna ruchu przepony podczas spokojnego oddychania zostanie wykonana ponownie po 30 minutach od wykonania blokady.

Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona po 3 minutach preoksygenacji przez dobrze dopasowaną maskę twarzową z użyciem 80% tlenu w postaci fentanylu 1 μg/kg, propofolu 1,5 mg/kg i atrakurium 0,5 mg/kg w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną o odpowiednim rozmiarze, pacjent zostanie podłączony do respiratora mechanicznego o parametrach dostosowanych do utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla 34-38 mmHg. Podtrzymanie znieczulenia będzie realizowane za pomocą izofluranu 1,2% w niskoprzepływowej mieszaninie gazowej (1 l/min) złożonej z tlenu: powietrza 1:1 oraz przyrostowych dawek atrakurium 0,1 mg/kg. Sonda temperatury zostanie umieszczona w nosogardzieli w celu monitorowania temperatury głębokiej. Głębokość znieczulenia będzie monitorowana za pomocą wskaźnika bispektralnego (Covidien, Mansfield, MA, USA). Wartości BIS będą utrzymywane na poziomie 40-60. Dodatkową dawkę fentanylu w bolusie 0,5 ug/kg stosowano w przypadku wzrostu BIS powyżej 60 lub wzrostu częstości akcji serca lub średniego ciśnienia tętniczego o więcej niż 15% wartości wyjściowych.

Pod koniec operacji nastąpi wyłączenie izofluranu z odwróceniem zwiotczenia mięśni przez neostygminę 0,05 mg/kg i atropinę 0,01 mg/kg z obudową ekstubacją tchawicy i przeniesieniem chorego na salę pooperacyjną w celu monitorowania pooperacyjnego i suplementacji tlenem przez kaniulę nosową (2-3 l/min). Wszyscy pacjenci otrzymają 4 mg deksametazonu dożylnie po indukcji znieczulenia i 4 mg ondansetronu dożylnie na koniec operacji, aby zapobiec pooperacyjnym nudnościom i wymiotom. Również paracetamol 1 g we wlewie dożylnym co 6 godzin będzie rutynowo podawany wszystkim pacjentom w okresie pooperacyjnym. W PACU zostanie przeprowadzona ocena ruchu przepony pod kontrolą USG. Przed wypisaniem pacjentów z sali pooperacyjnej po wykluczeniu efektu sedacji na podstawie zmodyfikowanej oceny czujności obserwatora zostaną powtórzone również badania czynności płuc (PEFR, FEV1, FVC i FEV1/FVC).

Bradykardia (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę) będzie leczona atropiną 0,3 mg dożylnie), a niedociśnienie (średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65 mmHg lub spadek o więcej niż 20% wartości sprzed znieczulenia) będzie leczone efedryną 10 mg mleczanu Ringera we wlewie dożylnym i dożylnym, który można powtórzyć.