Změna cytokinů u hepatocelulárního karcinomu léčeného termální ablací

Pozadí Rakovina jater je šestým nejčastějším zhoubným nádorem na světě. Je čtvrtou hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou a má celosvětovou incidenci více než 840 000 nových případů v roce 2018.1 Hepatocelulární karcinom (HCC) představuje 75 % až 85 % primární rakoviny jater. Hepatektomie, radiofrekvenční ablace (RFA) a ortotopická transplantace jater jsou hlavními léčebnými možnostmi pro pacienty s časným stádiem HCC.2 Hepatektomie je indikována pouze u pacientů s časným stádiem HCC a zachovanou jaterní funkcí, zatímco aplikace transplantace jater je celosvětově omezena z důvodu nedostatek orgánů. RFA je proto nejúčinnější léčbou u pacientů s HCC a hraniční jaterní funkcí v důsledku cirhotické jaterní cirhózy, zejména v asijsko-pacifické oblasti, kde převládá infekce hepatitidou B.

Tepelná ablace zabíjí nádory přímou tepelnou denaturací a koagulací nádorových proteinů.3 Retence devitalizovaných a poškozených nádorových buněk v těle stimuluje silnou zánětlivou reakci. Bylo také popsáno, že tepelná ablace vytváří zdroj nádorového antigenu pro vytvoření protinádorové imunity a zvyšuje imunitní reakce hostitele.4 Aktivované krevní destičky uvolňují interleukin (IL) -1, tumor nekrotizující faktor (TNF) a transformující růstový faktor , které zvyšují vaskulární permeabilitu a podporují chemotaxi. Neutrofily jsou přitahovány k místu ablace a provádějí vychytávání trosek uvolňováním volných radikálů prostřednictvím mechanismů oxidativního vzplanutí, jejichž cílem je zničit podněcující látky. Následuje migrace makrofágů, přechod do proliferativního stadia, během kterého makrofágy vylučují růstové faktory včetně TNF, vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a základního fibroblastového růstového faktoru.5 Úroveň proliferační aktivity makrofágů a lymfocytů je zprostředkována IL-6 pozitivně a IL-10 negativně.6, 7 V případě neúplné ablace nebo téměř úplné ablace mohou být životaschopné nádorové buňky v subletální ablační zóně) ovlivněny pozitivně nebo negativně průvodní zánětlivou odpovědí včetně zvýšených hladin cytokinů a růstových faktorů. Zánět po ablaci může mít negativní účinky prostřednictvím produkce růstových faktorů a cytokinů makrofágy a lymfocyty, které by mohly stimulovat růst nádorových buněk v subletální zóně.8 Studie na lidech a zvířatech využívající imunohistochemické barvení tkání, enzymatický imunosorbentní test tkáňových lyzátů a enzymový imunosorbentní test plazmy ukázaly významný nárůst specifických zánětlivých a imunomodulačních mediátorů po RFA.9, 10 Hlavní výzkumník již dříve uvedl, zánětlivé odpovědi RFA s použitím modelu prasečích jater, že hladina systémových zánětlivých markerů (TNF a IL-1) byla po RFA významně zvýšena ve srovnání s hepatektomií.11 Ačkoli předklinické studie o zánětlivých odpovědích tepelné ablace pro nádor jater jsou značné, klinická korelace těchto mikroprostředí je v literatuře omezená. Erinjeri et al.12 uvedli, že typ ablace a primární diagnóza predikovaly změnu IL-6 a věk pacienta předpovídal změnu IL-10 po tepelné ablaci nádorů. IL-6 může působit jako náhrada za imunogenní buněčnou smrt a kombinace postupů indukujících imunogenní smrt s inhibitorem imunitního kontrolního bodu může být prospěšná pro prodloužení přežití pacientů po RFA.13 Na buněčné úrovni bylo prokázáno, že RFA zesiluje s nádorem asociovanou antigen-specifickou odpověď T buněk, což přispívá k přežití pacientů bez recidivy HCC.14 Stále však není jasné, jaký je možný vztah mezi změnou cytokinů indukovaných RFA a jejich prognostickou hodnotou na recidivu nádoru a dlouhodobé přežití pacientů.

Hlavní zkoušející oznámil výsledky 209 pacientů, kteří dostávali RFA jako jedinou léčbu HCC.15 Celková míra recidivy nádoru byla až 80 % s mediánem sledování 26 měsíců. Identifikace vysoce rizikových pacientů, u kterých by se mohla vyvinout časná recidiva, pomocí náhradních biomarkerů (např. cytokiny) má důležitý klinický dopad na použití adjuvantní léčby (např. inhibitor imunitního kontrolního bodu).

Vyšetřovatelé proto navrhují tuto jednocentrickou prospektivní studii k analýze změny hladiny cytokinů v séru u pacientů s HCC léčených RFA nebo MWA. Výsledek bude použit ke korelaci klinického výsledku pacientů, zejména recidivy nádoru a výsledku dlouhodobého přežití. Tato navrhovaná klinická studie má klinický význam pro stanovení potenciální role imunitní odpovědi jako náhradních biomarkerů pro predikci dlouhodobého výsledku pacienta. Zakládá platformu pro budoucí studium adjuvantní léčby pomocí inhibitoru imunitního kontrolního bodu u pacientů s HCC léčených RFA nebo jinou termální ablativní terapií. Centrum vyšetřovatelů je terciárním referenčním centrem v Hongkongu, které se zabývá pacienty s komplikovanými hepatobiliárními a pankreatickými onemocněními. Počet nových případů pacientů s HCC řízených v centru řešitelů se každoročně pohybuje kolem 200 a počet pacientů s HCC podstupujících hepatektomii je každoročně kolem 80. Všichni zkoušející jsou odborníci s bohatými zkušenostmi s klinickým a základním výzkumem pacientů s HCC. Vyšetřovatelé provedli a publikovali několik randomizovaných studií o léčbě HCC a dalších aspektech hepatobiliární chirurgie v mezinárodních časopisech.16-19

Hypotéza RFA nebo MWA pro HCC může vyvolat zánětlivou imunitní odpověď s výslednou změnou hladiny cytokinů. Tato reakce mikroprostředí může pozitivně nebo negativně regulovat reziduální nádorové buňky, což vede k významným změnám v recidivě nádoru a dlouhodobému přežití pacientů.

Cíl studie Cílem této prospektivní studie je prozkoumat změnu hladiny cytokinů po RFA nebo MWA pro HCC a její klinickou korelaci s recidivou nádoru a údaji o dlouhodobém přežití pacientů. Primárním výsledným měřítkem je časná recidiva tumoru do jednoho roku po RFA. Sekundárními výslednými ukazateli jsou další vzorce recidivy tumoru (pozdní intrahepatální recidiva a extrahepatální metastázy), celkové přežití a přežití bez recidivy.

Primárním měřítkem výsledku je časná recidiva intrahepatálního tumoru do jednoho roku po RFA a MWA. Sekundárními výslednými ukazateli jsou další vzorce recidivy tumoru (pozdní intrahepatální recidiva a extrahepatální metastázy), celkové přežití a přežití bez recidivy.

Analýza hladiny cytokinů pomocí studovaných vzorků séra pacientů

Dostupné analyty:

IL-lp, IL-6, IL-10, IL-12 (p40), IL-12 (p70), TNF-a, CXCL8, CXCL9, CXCL10, CCL2, CCL5

Komerčně dostupná sada:

MILLIPLEX MAP Magnetický panel s lidskými cytokiny/chemokiny – imunologický multiplexní test

Aplikace sady:

Současně analyzujte více cytokinových a chemokinových biomarkerů pomocí MILLIPLEX MAP Human Cytokine/Chemokine Magnetic Bead Panel - Immunology Multiplex Assay ve vzorcích lidského séra, plazmy a buněčných kultur. Toto je test inkubace přes noc.

Předpokládaná doba studie Instituce zkoušejících je hlavním terciárním referenčním centrem pro HCC v Hongkongu. Nábor pacientů bude zahájen, jakmile bude získán souhlas od Revizní rady instituce. Doba náboru se pohybuje kolem 12 měsíců až 18 měsíců. Se střední dobou sledování přibližně 18 měsíců se očekává, že celková doba studia je tři roky.

Odhad velikosti vzorku Očekávaný počet pacientů, kteří mají být přijati, se odhaduje na 60 podle počtu pacientů v minulosti podstupujících léčbu na oddělení.

Statistická analýza Všechna data budou prospektivně shromážděna výzkumným asistentem a převedena na počítač do databáze. Statistická analýza bude provedena Chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem, kde je to vhodné, pro porovnání diskrétních proměnných a Mann-Whitney U testem pro porovnání spojitých proměnných. Kumulativní přežití bude vypočítáno Kaplan-Meierovou metodou a porovnáno Log-rank testem. K identifikaci nezávislých prognostických faktorů ovlivňujících časnou recidivu nádoru bude provedena multivariabilní analýza pomocí logistického regresního modelu.

Etická úvaha Tato studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace a Mezinárodní konferencí o harmonizaci – správná klinická praxe.

Souhlas Písemný dobrovolný souhlas bude získán po úplném vysvětlení studie pacientovi před operací a randomizací.

Význam pro klinické aplikace

Tato studie má významný klinický vliv na chirurgickou léčbu pacienta s HCC. Vzhledem k tomu, že infekce hepatitidou B je stále endemická v asijsko-pacifické oblasti, jako je Hongkong, HCC související s hepatitidou B je stále zátěží pro celou skupinu pacientů s rakovinou. Tato studie si klade za cíl stanovit potenciální roli imunitní odpovědi jako náhradních biomarkerů pro predikci dlouhodobého výsledku pacienta. Posiluje vývoj platformy pro budoucí studium adjuvantní léčby pomocí inhibitoru imunitního kontrolního bodu u pacientů s HCC léčených tepelně ablativní terapií.