Alteração de citocinas no carcinoma hepatocelular tratado por ablação térmica

Antecedentes O câncer de fígado é a sexta doença maligna mais comum no mundo. É a quarta principal causa de mortes relacionadas com o cancro e tem uma incidência global de mais de 840.000 novos casos em 2018.1 O carcinoma hepatocelular (CHC) é responsável por 75% - 85% do cancro primário do fígado. Hepatectomia, ablação por radiofrequência (RFA) e transplante ortotópico de fígado são as principais opções de tratamento para pacientes com CHC em estágio inicial.2 A hepatectomia só é indicada em pacientes com CHC em estágio inicial e função hepática preservada, enquanto a aplicação do transplante de fígado é limitada globalmente devido a escassez de órgãos. A RFA é, portanto, o tratamento mais eficaz em pacientes com CHC e função hepática limítrofe devido à cirrose hepática, especialmente na região Ásia-Pacífico, onde a infecção por hepatite B é prevalente.

A ablação térmica mata tumores por meio de desnaturação térmica direta e coagulação de proteínas tumorais.3 A retenção de células tumorais desvitalizadas e danificadas no corpo estimula uma resposta inflamatória robusta. Também foi relatado que a ablação térmica cria uma fonte de antígeno tumoral para a geração de imunidade antitumoral e melhora as respostas imunológicas do hospedeiro.4 As plaquetas ativadas liberam interleucina (IL) -1, fator de necrose tumoral (TNF) e fator transformador de crescimento, que aumentam a permeabilidade vascular e promovem quimiotaxia. Os neutrófilos são atraídos para o local da ablação e realizam a eliminação de detritos, liberando radicais livres através de mecanismos de explosão oxidativa destinados a destruir os agentes estimuladores. Segue-se a migração de macrófagos, fazendo a transição para o estágio proliferativo, durante o qual os macrófagos secretam fatores de crescimento, incluindo TNF, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator básico de crescimento de fibroblastos.5 O nível de atividade proliferativa de macrófagos e linfócitos é mediado positivamente por IL-6 e negativamente por IL-10.6, 7 No caso de uma ablação incompleta ou quase completa, células tumorais viáveis ​​na zona de ablação subletal) podem ser afetado positiva ou negativamente pela resposta inflamatória concomitante, incluindo níveis aumentados de citocinas e fatores de crescimento. A inflamação após a ablação pode ter efeitos negativos através da produção de factores de crescimento e citocinas por macrófagos e linfócitos, o que poderia estimular o crescimento de células tumorais dentro da zona subletal.8 Estudos em humanos e animais usando coloração imuno-histoquímica de tecidos, ensaio imunoenzimático de lisados ​​​​de tecidos e ensaio imunoenzimático de plasma mostraram aumento significativo em mediadores inflamatórios e imunomoduladores específicos após RFA.9, 10 O investigador principal relatou anteriormente o respostas inflamatórias da RFA usando o modelo de fígado suíno que o nível de marcadores inflamatórios sistêmicos (TNF e IL-1) foi significativamente elevado após a RFA, quando comparado com a hepatectomia.11 Embora os estudos pré-clínicos sobre as respostas inflamatórias da ablação térmica para tumores hepáticos sejam substanciais, a correlação clínica dessas reações microambientais é limitada na literatura. Erinjeri et al.12 relataram que o tipo de ablação e o diagnóstico primário previram a alteração da IL-6 e a idade do paciente previu a alteração da IL-10 após a ablação térmica dos tumores. A IL-6 pode atuar como substituto da morte celular imunogênica e a combinação de procedimentos indutores de morte imunogênica com inibidor do ponto de verificação imunológico pode ser benéfica para prolongar a sobrevida do paciente após RFA.13 No nível celular, o RFA provou aumentar a resposta de células T específicas do antígeno associada ao tumor e isso contribui para a sobrevida livre de recorrência de CHC dos pacientes.14 No entanto, ainda não está claro sobre a possível relação entre a alteração das citocinas induzidas pela RFA e seu valor prognóstico na recorrência do tumor e na sobrevida do paciente em longo prazo.

O investigador principal relatou os resultados de 209 pacientes que receberam RFA como único tratamento para CHC.15 A taxa geral de recorrência do tumor foi de até 80% com acompanhamento médio de 26 meses. Portanto, a identificação de pacientes de alto risco que possam desenvolver recorrência precoce usando biomarcadores substitutos (por exemplo, citocinas) traz uma implicação clínica importante no uso de tratamento adjuvante (por exemplo inibidor do ponto de verificação imunológico).

Portanto, os investigadores propõem este estudo prospectivo unicêntrico para analisar a mudança no nível sérico de citocinas em pacientes com CHC tratados por RFA ou MWA. O resultado será usado para correlacionar o resultado clínico dos pacientes, especialmente a recorrência do tumor e o resultado de sobrevida em longo prazo. Este ensaio clínico proposto é de importância clínica para estabelecer o papel potencial da resposta imune como biomarcadores substitutos para prever o resultado do paciente em longo prazo. Ele estabelece a plataforma para estudos futuros de tratamento adjuvante usando inibidor de check-point imunológico para pacientes com CHC tratados por RFA ou outra terapia termoablativa. O centro dos investigadores é um centro de referência terciário em Hong Kong que atende pacientes com doenças hepatobiliares e pancreáticas complicadas. O número de novos casos de pacientes com CHC tratados no centro dos investigadores é de cerca de 200 todos os anos e o número de pacientes com CHC submetidos à hepatectomia é de cerca de 80 todos os anos. Todos os investigadores são especialistas com vasta experiência em pesquisas clínicas e básicas de pacientes com CHC. Os investigadores conduziram e publicaram vários ensaios randomizados sobre o manejo do CHC e outros aspectos da cirurgia hepatobiliar em revistas internacionais.16-19

A hipótese de RFA ou MWA para CHC pode induzir resposta imune inflamatória com alteração resultante no nível de citocinas. Esta reação microambiental pode regular positiva ou negativamente as células tumorais residuais, levando a mudanças significativas na recorrência do tumor e na sobrevivência do paciente a longo prazo.

Objetivo do estudo Este estudo prospectivo visa investigar a mudança no nível de citocinas após RFA ou MWA para CHC e sua correlação clínica com a recorrência do tumor e dados de sobrevida em longo prazo dos pacientes. O desfecho primário é a recorrência precoce do tumor dentro de um ano após a RFA. As medidas de resultados secundários são outro padrão de recorrência tumoral (recorrência intra-hepática tardia e metástase extra-hepática), sobrevida global e sobrevida livre de recorrência.

O desfecho primário é a recorrência precoce do tumor intra-hepático dentro de um ano após RFA e MWA. As medidas de resultados secundários são outro padrão de recorrência tumoral (recorrência intra-hepática tardia e metástase extra-hepática), sobrevida global e sobrevida livre de recorrência.

Análise do nível de citocinas usando amostras de soro de pacientes estudados

Analitos disponíveis:

IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12 (p40), IL-12 (p70), TNF-α, CXCL8, CXCL9, CXCL10, CCL2, CCL5

Kit disponível comercialmente:

Painel de esferas magnéticas de citocinas/quimiocinas humanas MILLIPLEX MAP - ensaio multiplex de imunologia

Aplicação do kit:

Analise simultaneamente vários biomarcadores de citocinas e quimiocinas com o painel de esferas magnéticas de citocinas/quimiocinas humanas MILLIPLEX MAP - ensaio multiplex de imunologia, em amostras de soro humano, plasma e cultura de células. Este é um ensaio de incubação durante a noite.

Tempo esperado de estudo A instituição dos investigadores é um importante centro de referência terciária para CHC em Hong Kong. O recrutamento de pacientes será iniciado assim que a aprovação do Conselho de Revisão da Instituição for obtida. O período de recrutamento é de cerca de 12 meses a 18 meses. Com o período médio de acompanhamento em torno de 18 meses, espera-se que o período total de estudo seja de três anos.

Estimativa do tamanho da amostra O número esperado de pacientes a serem recrutados é estimado em 60, de acordo com o número de pacientes anteriores em tratamento no departamento.

Análise estatística Todos os dados serão coletados prospectivamente por um assistente de pesquisa e informatizados em um banco de dados. A análise estatística será realizada pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado, para comparar variáveis ​​discretas e teste U de Mann-Whitney para comparar variáveis ​​contínuas. A sobrevivência cumulativa será calculada pelo método Kaplan-Meier e comparada pelo teste Log-rank. A análise multivariável usando modelo de regressão logística será feita para identificar os fatores prognósticos independentes que afetam a recorrência precoce do tumor.

Consideração Ética Este estudo será realizado de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial e a Conferência Internacional sobre Harmonização - Boas Práticas Clínicas.

Consentimento O consentimento voluntário por escrito será obtido após explicação completa do ensaio ao paciente antes da operação e randomização.

Relevância para aplicações clínicas

Este estudo traz influência clínica significativa no manejo cirúrgico do paciente com CHC. Dado que a infecção por hepatite B ainda é endémica na região da Ásia-Pacífico, como Hong Kong, o CHC relacionado com a hepatite B ainda representa um fardo para todo o conjunto de pacientes com cancro. Este estudo tem como objetivo estabelecer o papel potencial da resposta imune como biomarcadores substitutos para prever o resultado do paciente em longo prazo. Ele aprimora o desenvolvimento da plataforma para estudos futuros de tratamento adjuvante usando inibidor de check-point imunológico para pacientes com CHC tratados por terapia termoablativa.