Plazmatická koncentrace ropivakainu s nebo bez epinefrinu pro zadní blok quadratus lumborum

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Zadní blok quadratus lumborum (pQLB) je blok zadní břišní stěny, ve kterém se lokální anestetikum (LA), podávané posteriorně do m. quadratus lumborum (QL), šíří pod mezivrstvou torakolumbální fascie do trojúhelníkového prostoru nazývaného lumbální mezifázový trojúhelník. Tato interfasciální rovina je v těsném vztahu k hrudnímu paravertebrálnímu (PV) prostoru. Rozšíření lokálního anestetika do tohoto prostoru by mohlo vysvětlit analgetickou účinnost pQLB1. Ve srovnání s laterální QLB, kdy je LA podávána laterálně do QL svalu, je pQLB bezpečnější (hrot jehly je oddělen od peritonea svalem QL) a snadněji proveditelný (bod vpichu je povrchnější). Účinnost zadní QLB byla prokázána u velkých břišních operací. U císařského řezu (CS) byla prokázána účinnost pQLB vs. placebo a vyšší účinnost vs. blokáda TAP. Byla studována arteriální koncentrace ropivakainu po QLB v laparoskopické gynekologické chirurgii. Podle našich nejlepších znalostí žádný autor nezkoumal bezpečnost pQLB v porodnické populaci, se zvýšeným rizikem systémové toxicity lokálního anestetika (LAST) kvůli fyziologickým modifikacím vyskytujícím se během těhotenství (zvýšený srdeční výdej, zvýšený průtok arteriální a venózní krve tkání, snížená koncentrace plazmy vazebný protein). Přidání epinefrinu k lokálnímu anestetiku, stanovení opožděné systémové reabsorpce AL a snížené plazmatické koncentrace, by mohlo zlepšit účinnost a bezpečnost pQLB, jak bylo prokázáno u transversus abdominální roviny (TAP) bloku a ischiatického a femorálního bloku.

METODY Pacienti byli postupně rozděleni do jedné ze dvou skupin: e-pQLB (0,375 % ropivakainu + 100 mcg epinefrinu) nebo pQLB (0,375 % ropivakainu). Před operací byly v lokální anestezii založeny 2 žilní vstupy, jeden pro injekční podání tekutin a léků a druhý kontralaterálně pouze pro žilní vzorky. Během chirurgického výkonu bylo zajištěno standardní hemodynamické monitorování; fetální pohoda byla registrována kardiotokografickým monitorováním. Doplňkový kyslík byl poskytnut Venturiho maskou. SA byl podáván v sedě, v lumbálním meziprostoru L3-4, za použití hyperbarického bupivakainu 0,5% 9 mg plus sufentanil 5 mcg. Chirurgický zákrok byl zahájen, když bylo dosaženo hladiny T4. Zadní QLB byla aplikována na konci chirurgického výkonu, s pacientem v poloze na zádech, pod monitorováním a po vyčištění kůže chirurgickým roztokem (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Byl použit echograf Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Nizozemsko) a širokopásmová (5-8 MHz) konvexní sonda pokrytá sterilním plastovým pouzdrem. Sonda byla umístěna na úrovni přední páteře kyčelní a pohybovala se kraniálně, dokud nebyly identifikovány tři svaly břišní stěny. Zevní šikmý sval byl sledován posterolaterálně, dokud nebyl nalezen jeho zadní okraj. Sonda byla nakloněna dolů, aby se identifikovala jasná hyperechogenní linie, která odpovídá střední vrstvě torakolumbální fascie. Jehla (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Německo) byla zavedena v rovině od mediální (přední) k laterální (zadní). Optimální bod vpichu byl stanoven pomocí hydrodisekce. Ve skupině e-pQLB byl podáván ropivakain 0,375 % + epinefrin 100 mcg 20 ml na každou stranu; ve skupině pQLB byl podáván ropivakain 0,375 % 20 ml na každou stranu. Po zablokování byly po 10, 30, 45, 60, 120 minutách provedeny venózní vzorky (každý 2 ml). Koncentrace ropivakainu byla stanovena na 2,2 mcg/ml, což představuje venózní prahovou hodnotu systémové toxicity14. K vyhodnocení byli pacienti LAST požádáni o periorální brnění, kovovou chuť, tinitus, poruchy vidění nebo nezřetelnou řeč v době, kdy byl odebrán každý vzorek krve.

Intraoperačně byl podán ketorolac 30 mg a acetaminofen 1 g. Po operaci byla na jednotce postanestézní péče (PACU) k pacientům připojena pumpa PCA a naprogramována tak, aby dodávala bolus 1 mg morfinu na vyžádání s intervalem blokování 8 minut a bez infuze pozadí. Všichni pacienti dostávali pravidelně intravenózně paracetamol 1 g každých 6 hodin a ketorolac intravenózně 30 mg každých 12 hodin.

Experimentální postup Chemikálie, činidla a vybavení Methanol a acetonitril byly čistoty pro HPLC a byly zakoupeny od VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). Voda byla purifikována pomocí Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). 20% roztok hydroxidu amonného poskytla společnost Carlo Erba Reagents (Milán, Itálie), kyselinu octovou 99-100% a kyselinu fosforečnou ≥ 85% poskytla Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropivakain a hydrochlorid ropivakainu-d7 (používaný jako vnitřní standard, IS) byly zakoupeny od USP (Rockville, MD, USA) a Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada). Neostigmin methylsulfát byl poskytnut společností LGC Standards (Luckenwalde, Německo). Patrony OASIS HLB SPE (3 ml, 60 mg) byly dodány společností Waters (Milford, MA, USA). PTFE jednorázové filtry (0,45 um) byly zakoupeny od Membrane solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold zakoupila společnost Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Topný blok "Pierce - Reacti-Therm III" byl zakoupen od ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Centrifuga 5415D dodávaná společností Eppendorf (Hamburg, Německo). 1 mg ml-1 zásobní roztoky ropivakainu a ropivakainu-d7 byly připraveny v methanolu. Z těchto posledně jmenovaných roztoků byly připraveny ředění pracovních standardních roztoků a nakonec byly zředěny sériovým ředěním na slepé vzorky plazmy pro sestrojení kalibrační křivky odpovídající matrici, aby byly konečné koncentrace ropivakainu v intervalu 0,8 - 13,2 ng ml-1. Pracovní roztoky byly skladovány při -20 °C a připravovány denně. Zásobní roztoky byly pravidelně analyzovány až šest měsíců po přípravě, aby se posoudila jejich stabilita v čase a zda nedošlo k degradaci analytů.

Odběr plazmy Vzorky krve pacientů (5 ml) byly odebrány do zkumavek obsahujících kyselinu ethylendiamintetraoctovou (EDTA) a byly přidány do 25 ul 20 mg ml-1 roztoku neostigmin methylsulfátu, aby se zablokovala esterázová aktivita v plazmě14. Vzorky byly uloženy v lázni led-voda po dobu 10-15 minut a poté centrifugovány při 1300 x g při 4 °C po dobu 5 minut, aby se získala plazma. Odebrané vzorky plazmy byly skladovány při -20 °C až do analýzy.

Příprava vzorku Byl použit upravený postup Toonoka K. 0,2 ml alikvot vzorku plazmy byl přidán do 0,3 ml čištěné vody a promíchán na vortexu. Zředěný vzorek byl obohacen 25 ul methanolického roztoku ropivakainu-d7 (IS) (85,0 ng ml-1) a přidán k 0,5 ml 4% roztoku kyseliny fosforečné. Směs byla promíchána na vortexu a odstředěna (16110 x g, 2 minuty). Supernatant se poté nanese na patronu OASIS HLB SPE, která byla předem upravena 2 ml methanolu a ekvilibrována 2 ml čištěné vody. Po krocích promytí 2 ml 5% roztoku methanolu a 2 ml 2% hydroxidu amonného v 10% roztoku methanolu byl vzorek eluován roztokem 2 ml methanolu/2% kyseliny octové (70/30, obj./obj.). . Extrakt byl dále odpařen pod proudem dusíku při 30 °C a suchý zbytek byl rozpuštěn v 0,2 ml mobilní fáze a zfiltrován před LC-MS/MS analýzou (10 ul injekce).

Analýza LC-MS/MS Analýzy byly provedeny pomocí LC systému Perkin Elmer Series 200 Micro Pump vybaveného automatickým vzorkovačem PE Series 200 (Perkin Elmer, USA). Chromatografické separace byly získány za podmínek gradientu při teplotě místnosti (25 °C) za použití HPLC kolony s reverzní fází Kinetex 2,6 um EVO C18 100 Á (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) s ochrannou kolonou C18 (4 mm × 2 mm ) (Bezpečnostní stráž, Phenomenex, USA). Mobilní fáze byla složena z hydroxidu amonného 0,53 mM pH 10,3 (mobilní fáze A) a acetonitrilu (mobilní fáze B) a průtok byl 0,3 ml/min. Profil gradientu začínal na 70 % A a udržoval se po dobu 1 minuty, poté se změnil na 25 % během 2 minut a udržoval se po dobu 3 minut. Profil se vrátil na 70 % A za 1 minutu a udržoval se po dobu 1 minuty (celkový běh: 8 minut).

Trojitý kvadrupólový hmotnostní spektrometr API 3000 (AB Sciex, Kanada) byl vybaven zdrojem Electro Spray Ionization (ESI) a byl nastaven do režimu pozitivní ionizace (teplota zdroje: 450 °C; napětí iontového spreje: 5500 V; ultračistý dusík jako clonový a srážkový plyn; ultračistý vzduch jako nebulizátor a pomocný plyn). Jeden prekurzorový ion a dva produktové ionty (dva přechody) pro ropivakain a ropivakain-d7 byly monitorovány pomocí MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (nejhojnější ion použitý pro kvantifikaci) a 275,2 m/z > 84,2 m/z (obrázek 1). Srážková energie (CE), deklastrační potenciál (DP), vstupní potenciál (EP) a výstupní potenciál srážkové buňky (CXP) byly upraveny v MRM režimu pro každý sledovaný přechod, aby bylo dosaženo nejvyšší citlivosti pro všechny analyty.

Vzorky plazmy, použité pro konstrukci pětibodových kalibračních křivek odpovídajících matrici, byly dříve testovány a ukázalo se, že neobsahují žádné zbytky sloučenin, které jsou středem zájmu. Hladiny koncentrace ropivakainu byly nastaveny následovně: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 a 13,12 ng ml-1. Korelace mezi koncentrací a odezvou detektoru byla stanovena pomocí váženého (1/x) lineárního regresního modelu (rovnice y = 0,117x + 0,00409; korelační koeficient r > 0,998; procento relativní přesnosti pro každý bod křivky v rozmezí ± 5 % očekávaných koncentrací). Vzorek byl vhodně dále naředěn, aby se získaly koncentrace ropivakainu v kalibračních rozmezích.

Byly hodnoceny hlavní výkonnostní charakteristiky metody. Hodnoty limitu detekce (LOD) a limitu kvantifikace (LOQ) byly 0,30 a 0,82 ng ml-1 ropivakainu. Opakovatelnost vyjádřená intradenním variačním koeficientem (CV %) byla v intervalu 1,99 - 11,44 %, zatímco mezidenní přesnost vyjádřená jako mezidenní CV % byla v intervalu 7,61 - 13,60 %. Procenta obnovy byla 99,03 - 110,7 %.

Statistická analýza Odhad velikosti vzorku byl založen na nedávném článku od Hansena a kol., kteří prokázali, že transmuskulární blokáda quadratus lumborum pro elektivní CS významně snižuje pooperační spotřebu opiátů a prodlužuje čas do první žádosti o opiáty ve srovnání s placebem. V této jednocentrové, randomizované, placebem kontrolované studii byl průměrný 24hodinový pooperační perorální ekvivalent morfinu 65,3 mg oproti 94,3 mg v kontrolní skupině. Naší primární hypotézou bylo, že adrenalin přidaný k ropivakainu pro pQLB by měl za následek minimálně 30% snížení spotřeby opioidů v prvních 24 pooperačních hodinách. Na základě předchozích studií konzumace opioidů byla odhadnuta SD 40 %. Velikost vzorku alespoň 35 pacientů by poskytla 80% schopnost detekovat 30% snížení spotřeby opioidů pomocí t-testů s α=0,05. Do studie bylo zahrnuto 52 pacientů, dvacet šest na skupinu, aby se umožnilo chybějící údaje nebo vynechání. Analýza byla provedena pomocí Stata IC/15.1 (Stata Corp) a Microsoft Excel. Ordinální data a spojitá data byla analyzována pomocí Wilcoxonova rank sum testu a Studentova t-testu podle potřeby. Shapiro-Wilkův test byl použit k posouzení normality distribuce dat a sd-test k ověření rovnosti rozptylů. Pro data, která nejsou normálně distribuována, byl proveden Mann-Whitney test. Rozdíly mezi kategorickými daty byly analyzovány pomocí χ 2 nebo Fisherova exaktního testu. Proměnné byly prezentovány jako průměr (SD) nebo medián (rozsah). Data byla uvedena jako poměr průměrů a 95% intervalů spolehlivosti (CIs). Model smíšených účinků pro opakovaná měření ANOVA byl použit k posouzení interakce léčby podle času; p hodnota zahrnovala Boxův konzervativní F test pro nedostatek předpokladu složené symetrie. Vyšetřovatelé použili log-rank testy pro srovnání Kaplan-Meierových grafů po dobu do první žádosti o analgetikum. Hladina statistické významnosti byla 0,05 %.