Concentración plasmática de ropivacaína con o sin epinefrina para el bloqueo posterior del cuadrado lumbar

ANTECEDENTES El Bloqueo del Cuadrado Lumborum posterior (pQLB) es un bloqueo de la pared abdominal posterior en el que el anestésico local (LA), administrado posteriormente al músculo Cuadrado Lumborum (QL), se extiende por debajo de la capa intermedia de la fascia toracolumbar, en un espacio triangular llamado triángulo interfacial lumbar. Este plano interfascial está en estrecha relación con el espacio paravertebral torácico (PV). La difusión del anestésico local en este espacio podría explicar la eficacia analgésica de pQLB1. En comparación con QLB lateral, en el que LA se administra lateralmente al músculo QL, pQLB es más seguro (la punta de la aguja está separada del peritoneo por el músculo QL) y más fácil de realizar (el punto de inyección es más superficial). Se ha demostrado la eficacia de QLB posterior en cirugía abdominal mayor. En cesárea (CS) se demostró eficacia pQLB vs placebo y eficacia superior vs bloqueo TAP. Se ha estudiado la concentración arterial de ropivacaína después de QLB, en cirugía ginecológica laparoscópica. Hasta donde sabemos, ningún autor investigó la seguridad de pQLB en la población obstétrica, con mayor riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) debido a las modificaciones fisiológicas que ocurren durante el embarazo (aumento del gasto cardíaco, aumento del flujo sanguíneo arterial y venoso, disminución de la concentración de plasma). proteína de unión). Agregar epinefrina al anestésico local, determinando una reabsorción sistémica retardada de AL y una concentración plasmática reducida, podría mejorar la eficacia y seguridad de pQLB, como se demostró para el bloqueo Transversus Abdominal Plain (TAP) y el bloqueo ciático y femoral.

MÉTODOS Los pacientes fueron asignados consecutivamente en uno de dos grupos: e-pQLB (0,375 % de ropivacaína + 100 mcg de epinefrina) o pQLB (0,375 % de ropivacaína). Previo a la cirugía, bajo anestesia local, se realizaron 2 accesos venosos, uno para inyección de fluidos y fármacos y el segundo, contralateralmente, solo para muestras venosas. Durante el procedimiento quirúrgico se brindó monitoreo hemodinámico estándar; el bienestar fetal se registró mediante monitorización cardiotocográfica. La máscara Venturi proporcionó oxígeno suplementario. La SA se administró en posición sentada, en el interespacio lumbar L3-4, utilizando bupivacaína hiperbárica al 0,5% 9 mg más sufentanilo 5 mcg. El procedimiento quirúrgico comenzó cuando se alcanzó el nivel T4. El QLB posterior se administró al final del procedimiento quirúrgico, con el paciente en decúbito supino, bajo control y previa limpieza de la piel con solución quirúrgica (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Se ha utilizado un ecógrafo Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Ámsterdam, Países Bajos) y una sonda convexa de banda ancha (5-8 MHz) cubierta con una funda de plástico estéril. La sonda se colocó a nivel de la espina ilíaca anterosuperior y se movió cranealmente hasta identificar los tres músculos de la pared abdominal. Se siguió posterolateralmente el músculo oblicuo externo hasta encontrar su borde posterior. La sonda se inclinó hacia abajo para identificar la línea hiperecoica brillante que se corresponde con la capa intermedia de la fascia toracolumbar. La aguja (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Alemania) se insertó en un plano desde medial (anterior) a lateral (posterior). El punto óptimo de inyección se determinó mediante hidrodisección. En el grupo e-pQLB se administró ropivacaína 0,375%+epinefrina 100 mcg 20 ml por cada lado; en el grupo pQLB se administró ropivacaína al 0,375% 20 ml por cada lado. Después del bloqueo, se tomaron muestras venosas (2 ml cada una) a los 10, 30, 45, 60, 120 minutos. La concentración de ropivacaína se fijó en 2,2 mcg/ml, lo que representa el valor umbral venoso de toxicidad sistémica14. Para evaluar LAST, se preguntó a los pacientes si tenían hormigueo perioral, sabor metálico, tinnitus, alteración visual o dificultad para hablar en el momento en que se obtuvo cada muestra de sangre.

Se administró ketorolaco intraoperatorio 30 mg y acetaminofén 1 g. Después de la cirugía, en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU), se conectó una bomba PCA a los pacientes y se programó para administrar un bolo de morfina de 1 mg a pedido con un intervalo de bloqueo de 8 min y sin infusión de fondo. Todos los pacientes recibieron paracetamol intravenoso regular 1 g cada 6 horas y ketorolaco intravenoso 30 mg cada 12 horas.

Procedimiento experimental Productos químicos, reactivos y equipos El metanol y el acetonitrilo eran de grado HPLC y se adquirieron de VWR Chemicals (Radnor, PA, EE. UU.). El agua se purificó mediante Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, EE. UU.). La solución de hidróxido de amonio al 20 % fue proporcionada por Carlo Erba Reagents (Milán, Italia), el ácido acético al 99-100 % y el ácido fosfórico ≥ 85 % fueron proporcionados por Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, EE. UU.). USP (Rockville, MD, EE. UU.) y Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canadá) adquirieron la ropivacaína y el clorhidrato de ropivacaína-d7 (usado como estándar interno, IS), respectivamente. El metilsulfato de neostigmina fue proporcionado por LGC Standards (Luckenwalde, Alemania). Los cartuchos OASIS HLB SPE (3 ml, 60 mg) fueron suministrados por Waters (Milford, MA, EE. UU.). Los filtros desechables de PTFE (0,45 µm) se adquirieron de Membrane Solutions (Plano, TX, EE. UU.). El colector de vacío Visiprep DL SPE fue adquirido por Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, EE. UU.). El bloque de calentamiento "Pierce - Reacti-Therm III" se adquirió de ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, EE. UU.). Centrífuga 5415D suministrada por Eppendorf (Hamburgo, Alemania). Se prepararon 1 mg mL-1 de soluciones madre de ropivacaína y ropivacaína-d7 en metanol. Las diluciones de la solución estándar de trabajo se prepararon a partir de estas últimas soluciones y finalmente se diluyeron mediante dilución en serie para agregar muestras de plasma en blanco para la construcción de la curva de calibración de la matriz a fin de tener concentraciones finales de ropivacaína en el intervalo de 0,8 - 13,2 ng mL-1. Las soluciones de trabajo se almacenaron a -20 °C y se prepararon diariamente. Las soluciones madre fueron analizadas regularmente hasta seis meses después de la preparación para evaluar su estabilidad en el tiempo y si hubo degradación de los analitos.

Muestreo de plasma Las muestras de sangre de los pacientes (5 mL) se recolectaron en tubos que contenían ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y se agregaron a 25 µL de 20 mg mL-1 de solución de metilsulfato de neostigmina para bloquear la actividad de la esterasa en el plasma14. Las muestras se almacenaron en baño de agua con hielo durante 10-15 min y luego se centrifugaron a 1300 × g a 4 °C durante 5 min para obtener plasma. Las muestras de plasma recolectadas se almacenaron a -20 °C hasta su análisis.

Preparación de la muestra Se utilizó un procedimiento modificado de Toonoka K. Se añadió una alícuota de 0,2 ml de muestra de plasma a 0,3 ml de agua purificada y se mezcló en un vórtex. La muestra diluida se enriqueció con 25 µL de una solución metanólica de ropivacaína-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) y se agregó a 0,5 mL de una solución de ácido fosfórico al 4 %. La mezcla se mezcló en vórtex y se centrifugó (16110 × g, 2 min). Luego, el sobrenadante se carga en el cartucho OASIS HLB SPE que se acondicionó previamente con 2 ml de metanol y se equilibró con 2 ml de agua purificada. Después de los pasos de lavado con 2 ml de solución de metanol al 5 % y 2 ml de hidróxido de amonio al 2 % en una solución de metanol al 10 %, la muestra se eluyó con 2 ml de solución de metanol/ácido acético al 2 % (70/30, v/v). . A continuación, el extracto se evaporó bajo una corriente de nitrógeno a 30 °C y el residuo seco se disolvió en 0,2 mL de la fase móvil y se filtró antes del análisis LC-MS/MS (inyección de 10 μL).

Análisis LC-MS/MS Los análisis se llevaron a cabo utilizando un sistema LC Perkin Elmer Series 200 Micro Pump equipado con un automuestreador PE Series 200 (Perkin Elmer, EE. UU.). Las separaciones cromatográficas se obtuvieron en condiciones de gradiente a temperatura ambiente (25 °C) utilizando una columna de HPLC de fase inversa Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, EE. UU.) con precolumna C18 (4 mm × 2 mm ) (Guardia de Seguridad, Phenomenex, EE.UU.). La fase móvil estuvo compuesta por hidróxido de amonio 0,53 mM pH 10,3 (fase móvil A) y acetonitrilo (fase móvil B) y el caudal fue de 0,3 mL min-1. El perfil de gradiente comenzó en 70 % A y se mantuvo durante 1 min, luego cambió a 25 % en 2 min y se mantuvo durante 3 min. El perfil volvió al 70 % A en 1 min y se mantuvo durante 1 min (ejecución total: 8 min).

El espectrómetro de masas de triple cuadrupolo API 3000 (AB Sciex, Canadá) se equipó con una fuente de ionización por electropulverización (ESI) y se configuró en modo de ionización positiva (temperatura de la fuente: 450 °C; voltaje de pulverización de iones: 5500 V; nitrógeno ultrapuro). como gas de cortina y de colisión; aire ultrapuro como nebulizador y gas auxiliar). Un ion precursor y dos iones producto (dos transiciones) para ropivacaína y ropivacaína-d7 fueron monitoreados por MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (el ion más abundante utilizado para la cuantificación) y 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figura 1). La energía de colisión (CE), el potencial de desagrupamiento (DP), el potencial de entrada (EP) y el potencial de salida de la celda de colisión (CXP) se ajustaron en modo MRM para cada transición monitoreada para alcanzar la sensibilidad más alta para todos los analitos.

Las muestras de plasma, utilizadas para la construcción de curvas de calibración emparejadas con matriz de cinco puntos, se analizaron previamente y demostraron que no contenían residuos de los compuestos de interés. Los niveles de concentración de ropivacaína se establecieron de la siguiente manera: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 y 13,12 ng mL-1. La correlación entre la concentración y la respuesta del detector se determinó utilizando un modelo de regresión lineal ponderado (1/x) (ecuación y = 0,117x + 0,00409; coeficiente de correlación r > 0,998; porcentaje de precisión relativa para cada punto de la curva dentro del ± 5 % de las concentraciones esperadas). La muestra se diluyó adecuadamente para obtener concentraciones de ropivacaína dentro de los rangos de calibración.

Se evaluaron las principales características de rendimiento del método. Los valores de límite de detección (LOD) y límite de cuantificación (LOQ) fueron 0,30 y 0,82 ng mL-1 de ropivacaína, respectivamente. La repetibilidad expresada como coeficiente de variación intradiario (CV %) estuvo en el intervalo de 1,99 - 11,44 % mientras que la precisión intermedia expresada como CV % interdiario estuvo en el intervalo de 7,61 - 13,60 %. Los porcentajes de recuperación fueron 99,03 - 110,7 %.

Análisis estadístico La estimación del tamaño de la muestra se basó en un artículo reciente de Hansen et al, quienes demostraron que el bloqueo transmuscular del cuadrado lumbar para la cesárea electiva reduce significativamente el consumo posoperatorio de opioides y prolonga el tiempo hasta la primera solicitud de opioides en comparación con el placebo. En este estudio controlado con placebo, aleatorizado y de un solo centro, la media de equivalentes de morfina oral a las 24 horas del postoperatorio fue de 65,3 mg frente a 94,3 mg en el grupo de control. Nuestra hipótesis principal fue que la epinefrina añadida a la ropivacaína para pQLB daría como resultado una reducción mínima del 30 % del consumo de opioides en las primeras 24 horas posoperatorias. Con base en estudios previos sobre el consumo de opioides, se estimó una DE del 40%. Un tamaño de muestra de al menos 35 pacientes daría un poder del 80 % para detectar una reducción del 30 % en el consumo de opioides, utilizando pruebas t con α=0,05. Cincuenta y dos pacientes, veintiséis por grupo, se incluyeron en el estudio para permitir la falta de datos o los abandonos. El análisis se realizó con Stata IC/15.1 (Stata Corp) y Microsoft Excel. Los datos ordinales y los datos continuos se analizaron utilizando la prueba de suma de rangos de Wilcoxon y la prueba t de Student, según corresponda. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de la distribución de datos y la prueba sd para verificar la igualdad de varianzas. Para datos que no se distribuyen normalmente, se realizó una prueba de Mann-Whitney. Las diferencias entre los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de χ 2 o exacta de Fisher. Las variables se presentaron como media (DE) o mediana (rango). Los datos se proporcionaron como razón de medias e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Se utilizó un modelo de efectos mixtos para ANOVA de medidas repetidas para evaluar la interacción tratamiento por tiempo; el valor de p incluía la prueba F conservadora de Box para la suposición de falta de simetría compuesta. Los investigadores aplicaron pruebas de rango logarítmico para comparar los diagramas de Kaplan-Meier, durante el tiempo hasta la primera solicitud de analgésico. El nivel de significación estadística fue del 0,05%.