Concentrazione plasmatica di ropivacaina con o senza adrenalina per il blocco del quadrato posteriore dei lombi

BACKGROUND Il blocco del quadrato lombare posteriore (pQLB) è un blocco della parete addominale posteriore in cui l'anestetico locale (LA), somministrato posteriormente al muscolo del quadrato lombare (QL), si diffonde sotto lo strato intermedio della fascia toracolombare, in uno spazio triangolare denominato triangolo interfacciale lombare. Questo piano interfasciale è in stretta relazione con lo spazio paravertebrale toracico (PV). L'anestetico locale diffuso in questo spazio potrebbe spiegare l'efficacia analgesica di pQLB1. Rispetto al QLB laterale, in cui LA viene somministrato lateralmente al muscolo QL, il pQLB è più sicuro (la punta dell'ago è separata dal peritoneo dal muscolo QL) e più facile da eseguire (il punto di iniezione è più superficiale). L'efficacia del QLB posteriore è stata dimostrata nella chirurgia addominale maggiore. Nel taglio cesareo (CS) è stata dimostrata l'efficacia di pQLB rispetto al placebo e un'efficacia superiore rispetto al blocco TAP. È stata studiata la concentrazione arteriosa di ropivacaina dopo QLB, in chirurgia ginecologica laparoscopica. Per quanto a nostra conoscenza, nessun autore ha studiato la sicurezza del pQLB nella popolazione ostetrica, ad aumentato rischio di tossicità sistemica da anestetico locale (LAST) a causa di modificazioni fisiologiche che si verificano durante la gravidanza (aumento della gittata cardiaca, aumento del flusso tissutale arterioso e venoso, diminuzione della concentrazione di plasma proteina legante). L'aggiunta di epinefrina all'anestetico locale, determinando un ritardato riassorbimento sistemico di AL e una ridotta concentrazione plasmatica, potrebbe migliorare l'efficacia e la sicurezza di pQLB, come dimostrato per il blocco TAP (Transversus Abdominal Plain) e il blocco sciatico e femorale.

METODI I pazienti sono stati assegnati consecutivamente in uno dei due gruppi: e-pQLB (0,375% ropivacaina + 100 mcg di epinefrina) o pQLB (0,375% ropivacaina). Prima dell'intervento, in anestesia locale, sono stati rilevati 2 accessi venosi, uno per l'iniezione di fluidi e farmaci e il secondo, controlaterale, per i soli prelievi venosi. Durante la procedura chirurgica è stato fornito il monitoraggio emodinamico standard; il benessere fetale è stato registrato mediante monitoraggio cardiotocografico. L'ossigeno supplementare è stato fornito dalla maschera Venturi. La SA è stata somministrata in posizione seduta, nell'interspazio lombare L3-4, utilizzando bupivacaina iperbarica 0,5% 9 mg più sufentanil 5 mcg. La procedura chirurgica è iniziata quando è stato raggiunto il livello di T4. Il QLB posteriore è stato somministrato alla fine della procedura chirurgica, con il paziente in posizione supina, sotto monitoraggio e dopo aver pulito la pelle con soluzione chirurgica (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Sono stati utilizzati un ecografo Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Paesi Bassi) e una sonda convessa a banda larga (5-8 MHz) ricoperta da una guaina di plastica sterile. La sonda è stata posizionata a livello della spina iliaca antero-superiore e spostata cranialmente fino all'identificazione dei tre muscoli della parete addominale. Il muscolo obliquo esterno è stato seguito posterolateralmente fino a trovarne il bordo posteriore. La sonda è stata inclinata verso il basso per identificare la linea luminosa iperecogena che corrisponde allo strato intermedio della fascia toracolombare. L'ago (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Germania) è stato inserito nel piano da mediale (anteriore) a laterale (posteriore). Il punto ottimale di iniezione è stato determinato mediante idrodissezione. Nel gruppo e-pQLB è stata somministrata ropivacaina 0,375%+epinefrina 100 mcg 20 ml per ciascun lato; nel gruppo pQLB è stata somministrata ropivacaina 0,375% 20 ml per ciascun lato. Dopo il blocco, i campioni venosi (2 ml ciascuno) sono stati eseguiti a 10, 30, 45, 60, 120 minuti. La concentrazione di ropivacaina è stata fissata a 2,2 mcg/ml, che rappresenta il valore soglia venoso di tossicità sistemica14. Per valutare LAST ai pazienti è stato chiesto di formicolio periorale, gusto metallico, tinnito, disturbi visivi o linguaggio confuso al momento in cui è stato prelevato ciascun campione di sangue.

Sono stati somministrati ketorolac intraoperatorio 30 mg e paracetamolo 1 g. Dopo l'intervento chirurgico, in Post Anesthesia Care Unit (PACU), una pompa PCA è stata collegata ai pazienti e programmata per erogare 1 mg di morfina in bolo su richiesta con un intervallo di blocco di 8 minuti e nessuna infusione di fondo. Tutti i pazienti hanno ricevuto regolarmente paracetamolo per via endovenosa 1 g ogni 6 ore e ketorolac per via endovenosa 30 mg ogni 12 ore.

Procedura sperimentale Sostanze chimiche, reagenti e apparecchiature Il metanolo e l'acetonitrile erano di grado HPLC e sono stati acquistati da VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). L'acqua è stata purificata da Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). La soluzione di idrossido di ammonio al 20% è stata fornita da Carlo Erba Reagents (Milano, Italia), acido acetico 99-100% e acido fosforico ≥ 85% sono stati forniti da Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). La ropivacaina e la ropivacaina-d7 cloridrato (utilizzate come standard interno, IS) sono state acquistate rispettivamente da USP (Rockville, MD, USA) e Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canada). Il metilsolfato di neostigmina è stato fornito da LGC Standards (Luckenwalde, Germania). Le cartucce OASIS HLB SPE (3 ml, 60 mg) sono state fornite da Waters (Milford, MA, USA). I filtri monouso in PTFE (0,45 µm) sono stati acquistati da Membrane solutions (Plano, TX, USA). Il collettore per vuoto Visiprep DL SPE è stato acquistato da Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Il blocco riscaldante "Pierce - Reacti-Therm III" è stato acquistato da ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Centrifuga 5415D fornita da Eppendorf (Amburgo, Germania). 1 mg mL-1 di soluzioni madre di ropivacaina e ropivacaina-d7 sono state preparate in metanolo. Le diluizioni della soluzione standard di lavoro sono state preparate da queste ultime soluzioni e sono state infine diluite mediante diluizione seriale per aggiungere campioni di plasma in bianco per la costruzione della curva di calibrazione abbinata alla matrice al fine di avere concentrazioni finali di ropivacaina nell'intervallo di 0,8 - 13,2 ng mL-1. Le soluzioni di lavoro sono state conservate a -20°C e preparate giornalmente. Le soluzioni madre sono state analizzate regolarmente fino a sei mesi dopo la preparazione per valutarne la stabilità nel tempo e se vi fosse degradazione degli analiti.

Campionamento del plasma I campioni di sangue dei pazienti (5 mL) sono stati raccolti in provette contenenti acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e sono stati aggiunti a 25 µL di 20 mg mL-1 di soluzione di neostigmina metilsolfato per bloccare l'attività esterasica nel plasma14. I campioni sono stati conservati in un bagno di acqua ghiacciata per 10-15 minuti e poi centrifugati a 1300 × g a 4°C per 5 minuti per ottenere il plasma. I campioni di plasma raccolti sono stati conservati a -20 °C fino all'analisi.

Preparazione del campione È stata utilizzata una procedura modificata di Toonoka K. Un'aliquota di 0,2 mL di campione di plasma è stata aggiunta a 0,3 mL di acqua purificata e miscelata su vortex. Il campione diluito è stato addizionato con 25 µL di una soluzione metanolica di ropivacaina-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) e aggiunto a 0,5 mL di soluzione di acido fosforico al 4%. La miscela è stata miscelata su vortex e centrifugata (16110 × g, 2 min). Il supernatante viene quindi caricato sulla cartuccia OASIS HLB SPE precedentemente condizionata con 2 mL di metanolo ed equilibrata con 2 mL di acqua purificata. Dopo le fasi di lavaggio con 2 mL di soluzione di metanolo al 5% e 2 mL di idrossido di ammonio al 2% in una soluzione di metanolo al 10%, il campione è stato eluito con 2 mL di soluzione di metanolo/acido acetico al 2% (70/30, v/v) . L'estratto è stato successivamente evaporato sotto un flusso di azoto a 30°C e il residuo secco è stato sciolto in 0,2 mL della fase mobile e filtrato prima dell'analisi LC-MS/MS (iniezione di 10 μL).

Analisi LC-MS/MS Le analisi sono state condotte utilizzando un sistema LC Perkin Elmer Serie 200 Micro Pump dotato di un campionatore automatico PE Serie 200 (Perkin Elmer, USA). Le separazioni cromatografiche sono state ottenute in condizioni di gradiente a temperatura ambiente (25°C) utilizzando una colonna HPLC a fase inversa Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) con precolonna C18 (4 mm × 2 mm ) (Guardia di sicurezza, Phenomenex, USA). La fase mobile era composta da idrossido di ammonio 0,53 mM pH 10,3 (fase mobile A) e acetonitrile (fase mobile B) e la portata era di 0,3 mL min-1. Il profilo del gradiente è iniziato al 70% A e si è mantenuto per 1 minuto, quindi è passato al 25% in 2 minuti e si è mantenuto per 3 minuti. Il profilo è tornato al 70% A in 1 min e si è mantenuto per 1 min (corsa totale: 8 min).

Lo spettrometro di massa a triplo quadrupolo API 3000 (AB Sciex, Canada) è stato dotato di una sorgente Electro Spray Ionization (ESI) ed è stato impostato in modalità di ionizzazione positiva (temperatura della sorgente: 450 °C; voltaggio ioni spray: 5500 V; azoto ultrapuro come cortina e gas di collisione; aria ultrapura come nebulizzatore e gas ausiliario). Uno ione precursore e due ioni prodotto (due transizioni) per ropivacaina e ropivacaina-d7 sono stati monitorati mediante MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (ione più abbondante utilizzato per la quantificazione) e 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figura 1). L'energia di collisione (CE), il potenziale di declustering (DP), il potenziale di ingresso (EP) e il potenziale di uscita dalla cella di collisione (CXP) sono stati regolati in modalità MRM per ciascuna transizione monitorata al fine di raggiungere la massima sensibilità per tutti gli analiti.

I campioni di plasma, utilizzati per la costruzione di curve di calibrazione abbinate alla matrice a cinque punti, sono stati precedentemente testati e hanno dimostrato di non contenere residui dei composti di interesse. I livelli di concentrazione di ropivacaina sono stati impostati come segue: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 e 13,12 ng mL-1. La correlazione tra la concentrazione e la risposta del rivelatore è stata determinata utilizzando un modello di regressione lineare ponderato (1/x) (equazione y = 0,117x + 0,00409; coefficiente di correlazione r > 0,998; percentuale di accuratezza relativa per ogni punto della curva entro ± 5 % delle concentrazioni attese). Il campione è stato opportunamente ulteriormente diluito per ottenere concentrazioni di ropivacaina entro gli intervalli di calibrazione.

Sono state valutate le principali caratteristiche prestazionali del metodo. I valori del limite di rilevamento (LOD) e del limite di quantificazione (LOQ) erano rispettivamente di 0,30 e 0,82 ng mL-1 di ropivacaina. La ripetibilità espressa come coefficiente di variazione infragiornaliero (CV%) era nell'intervallo 1,99 - 11,44%, mentre la precisione intermedia espressa come CV intergiornaliera era nell'intervallo 7,61 - 13,60%. Le percentuali di recupero sono state del 99,03 - 110,7%.

Analisi statistica La stima della dimensione del campione si è basata su un recente articolo di Hansen et al, che ha dimostrato che il blocco transmuscolare del quadratus lumborum per la CS elettiva riduce significativamente il consumo postoperatorio di oppioidi e prolunga il tempo alla prima richiesta di oppioidi rispetto al placebo. In questo studio monocentrico, randomizzato, controllato con placebo, la media degli equivalenti di morfina orale postoperatoria nelle 24 ore era di 65,3 mg rispetto a 94,3 mg nel gruppo di controllo. La nostra ipotesi principale era che l'epinefrina aggiunta alla ropivacaina per pQLB si tradurrebbe in una riduzione minima del 30% del consumo di oppioidi nelle prime 24 ore postoperatorie. Sulla base di precedenti studi sul consumo di oppioidi, è stata stimata una DS del 40%. Una dimensione del campione di almeno 35 pazienti darebbe l'80% di potenza per rilevare una riduzione del 30% del consumo di oppioidi, utilizzando t-test con α=0,05. Cinquantadue pazienti, ventisei per gruppo, sono stati inclusi nello studio per consentire dati mancanti o abbandoni. L'analisi è stata eseguita utilizzando Stata IC/15.1 (Stata Corp) e Microsoft Excel. I dati ordinali e i dati continui sono stati analizzati utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon e il test t di Student, a seconda dei casi. Il test di Shapiro-Wilk è stato utilizzato per valutare la normalità della distribuzione dei dati e il test sd per verificare l'uguaglianza delle varianze. Per i dati non distribuiti normalmente è stato eseguito un test di Mann-Whitney. Le differenze tra i dati categorici sono state analizzate usando il χ 2 o il test esatto di Fisher. Le variabili sono state presentate come media (SD) o mediana (range). I dati sono stati forniti come rapporto tra medie e intervalli di confidenza al 95% (IC). Per valutare l'interazione trattamento-tempo è stato utilizzato un modello a effetti misti per misure ripetute ANOVA; il valore p includeva il test F conservativo di Box per la mancanza di ipotesi di simmetria composta. I ricercatori hanno applicato test log-rank per confrontare i grafici di Kaplan-Meier, per la durata del tempo fino alla prima richiesta analgesica. Il livello di significatività statistica era dello 0,05%.