Ropivacaine Plasmakoncentration med eller utan epinefrin för bakre Quadratus Lumborum Block

BAKGRUND Det bakre Quadratus Lumborum-blocket (pQLB) är ett bakre bukväggsblock i vilket lokalbedövningsmedel (LA), administrerat baktill på Quadratus Lumborum-muskeln (QL), sprider sig under det mellanliggande lagret av thoracolumbar fascia, in i ett triangulärt utrymme som kallas lumbal interfacial triangel. Detta interfasciala plan står i nära relation till thorax paravertebral (PV) utrymme. Spridning av lokalbedövning i detta utrymme kan förklara smärtstillande effekt av pQLB1. Jämfört med lateral QLB, där LA administreras lateralt till QL-muskeln, är pQLB säkrare (nålspetsen är separerad från bukhinnan av QL-muskeln) och lättare att utföra (injektionspunkten är mer ytlig). Posterior QLB-effekt har visats vid större bukkirurgi. Vid kejsarsnitt (CS) visades pQLB-effekt jämfört med placebo och överlägsen effekt jämfört med TAP-block. Ropivacain arteriell koncentration efter QLB, vid laparoskopisk gynekologisk kirurgi har studerats. Så vitt vi vet har ingen författare undersökt pQLB-säkerhet i obstetrisk population, med ökad risk för systemisk toxicitet för lokalbedövning (LAST) på grund av fysiologiska modifieringar som inträffade under graviditeten (ökad hjärtminutvolym, ökat flöde av arteriellt och venöst blodvävnad, minskad plasmakoncentration bindande protein). Att lägga till epinefrin till lokalbedövning, fastställande av en fördröjd systemisk återabsorption av AL och en minskad plasmakoncentration, kan förbättra pQLB-effektiviteten och säkerheten, vilket demonstrerats för Transversus Abdominal Plain (TAP) block och ischias- och lårbensblock.

METODER Patienterna fördelades i följd i en av två grupper: e-pQLB (0,375 % ropivakain + 100 mcg epinefrin) eller pQLB (0,375 % ropivakain). Före operationen, under lokalbedövning, grundades 2 venösa åtkomster, en för vätske- och läkemedelsinjektion och den andra, kontralateralt, endast för venösa prover. Under kirurgiskt ingrepp tillhandahölls standard hemodynamisk övervakning; fostrets välbefinnande registrerades genom kardiotokografisk övervakning. Extra syre har tillhandahållits av Venturi-masken. SA administrerades i sittande läge, vid L3-4 ländryggsmellanrum, med användning av hyperbar bupivakain 0,5 % 9 mg plus sufentanil 5 mcg. Det kirurgiska ingreppet startade när T4-nivån har uppnåtts. Posterior QLB administrerades i slutet av det kirurgiska ingreppet, med patienten i ryggläge, under övervakning och efter rengöring av huden med kirurgisk lösning (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). En Sonosite M-Turbo ekograf (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Nederländerna) och en bredbandig (5-8 MHz) konvex sond täckt med en steril plastmantel har använts. Sonden placerades i nivå med den främre övre höftryggraden och rörde sig kraniellt tills de tre bukväggsmusklerna identifierades. Den yttre sneda muskeln följdes posterolateralt tills dess bakre kant hittades. Sonden lutades ned för att identifiera den ljusa hyperechoiska linjen som motsvarar det mellanliggande lagret av thoracolumbar fascia. Nålen (Ultraplex 360, B. Braun Melsungen, Tyskland) sattes in i plan från medialt (främre) till lateralt (posteriort). Den optimala injektionspunkten bestämdes med användning av hydrodissektion. I e-pQLB-gruppen administrerades ropivakain 0,375%+epinefrin 100 mcg 20 ml för varje sida; i pQLB-gruppen administrerades ropivakain 0,375 % 20 ml för varje sida. Efter blockering utfördes venösa prover (2 ml vardera) vid 10, 30, 45, 60, 120 minuter. Koncentrationen av ropivakain sattes till 2,2 mcg/ml, vilket representerar det venösa tröskelvärdet för systemisk toxicitet14. För att utvärdera LAST har patienter ombetts för perioral stickningar, metallsmak, tinnitus, synstörningar eller sluddrigt tal vid den tidpunkt då varje blodprov har tagits.

Intraoperativ ketorolac 30 mg och acetaminophen 1 g administrerades. Efter operation, i Post Anesthesia Care Unit (PACU), kopplades en PCA-pump till patienterna och programmerades för att leverera 1 mg morfinbolus vid behov med ett lockoutintervall på 8 minuter och ingen bakgrundsinfusion. Alla patienter fick regelbundet intravenöst paracetamol 1g 6 timmar och intravenöst ketorolac 30 mg 12 timmar.

Experimentell procedur Kemikalier, reagens och utrustning Metanol och acetonitril var av HPLC-kvalitet och köptes från VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). Vatten renades med Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). 20 % ammoniumhydroxidlösning tillhandahölls av Carlo Erba Reagents (Milano, Italien), ättiksyra 99-100 % och fosforsyra ≥ 85 % tillhandahölls av Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropivacaine och Ropivacaine-d7 hydrochloride (används som intern standard, IS) köptes av USP (Rockville, MD, USA) respektive Toronto Research Chemicals (North York, ON, Kanada). Neostigminmetylsulfat tillhandahölls av LGC Standards (Luckenwalde, Tyskland). OASIS HLB SPE-patroner (3 ml, 60 mg) levererades av Waters (Milford, MA, USA). PTFE-engångsfilter (0,45 µm) köptes från Membrane Solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold köptes av Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Värmeblocket "Pierce - Reacti-Therm III" köptes från ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Centrifuge 5415D tillhandahållen av Eppendorf (Hamburg, Tyskland). 1 mg ml-1 stamlösningar av ropivakain och ropivakain-d7 framställdes i metanol. Arbetsstandardlösningsutspädningar framställdes från dessa sistnämnda lösningar och späddes slutligen ut genom seriespädning för att spetsa blankplasmaprover för konstruktion av en matrismatchad kalibreringskurva för att få slutliga ropivakainkoncentrationer i intervallet 0,8 - 13,2 ng ml-1. Arbetslösningar förvarades vid -20 °C och bereddes dagligen. Stamlösningar analyserades regelbundet upp till sex månader efter beredningen för att bedöma deras stabilitet under tiden och om det förekom nedbrytning av analyterna.

Plasmaprovtagning Patienternas blodprov (5 ml) samlades i rör innehållande etylendiamintetraättiksyra (EDTA) och sattes till 25 µL 20 mg ml-1 neostigminmetylsulfatlösning för att blockera esterasaktivitet i plasma14. Proverna förvarades i isvattenbad i 10-15 minuter och centrifugerades sedan vid 1300 x g vid 4°C under 5 minuter för att erhålla plasma. Insamlade plasmaprover förvarades vid -20 °C tills de analyserades.

Provberedning En modifierad procedur av Toonoka K användes. En 0,2 mL-alikvot av plasmaprov sattes till 0,3 mL renat vatten och vortexblandades. Det utspädda provet spetsades med 25 µL av en metanolisk lösning av ropivacaine-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) och sattes till 0,5 mL 4 % fosforsyralösning. Blandningen vortexblandades och centrifugerades (16110 x g, 2 min). Supernatanten laddas sedan på OASIS HLB SPE-patronen som tidigare konditionerats med 2 ml metanol och ekvilibrerad med 2 ml renat vatten. Efter tvättstegen med 2 mL 5% metanollösning och 2 mL 2% ammoniumhydroxid i en 10% metanollösning, eluerades provet med 2 mL metanol/2% ättiksyra (70/30, v/v) lösning . Extraktet indunstades sedan under en ström av kväve vid 30°C och den torra återstoden löstes i 0,2 mL av den mobila fasen och filtrerades före LC-MS/MS-analys (10 μL injektion).

LC-MS/MS-analys Analyser utfördes med ett LC-system Perkin Elmer Series 200 Micro Pump utrustad med en PE Series 200 autoprovtagare (Perkin Elmer, USA). De kromatografiska separationerna erhölls under gradientförhållanden vid rumstemperatur (25°C) med användning av en omvänd fas HPLC-kolonn Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) med C18-skyddskolonn (4 mm × 2 mm) ) (Security Guard, Phenomenex, USA). Den mobila fasen bestod av ammoniumhydroxid 0,53 mM pH 10,3 (mobil fas A) och acetonitril (mobil fas B) och flödeshastigheten var 0,3 ml min-1. Gradientprofilen började vid 70 % A och hölls i 1 min, ändrades sedan till 25 % på 2 min och hölls i 3 min. Profilen återgick till 70 % A på 1 min och hölls i 1 min (total körning: 8 min).

API 3000 trippelkvadrupolmasspektrometer (AB Sciex, Kanada) var utrustad med en elektrosprayjoniseringskälla (ESI) och var inställd på positivt joniseringsläge (källans temperatur: 450 °C; jonsprayspänning: 5500 V; ultrarent kväve som gardin- och kollisionsgas; ultraren luft som nebulisator och hjälpgas). En prekursorjon och två produktjoner (två övergångar) för ropivakain och ropivakain-d7 övervakades med MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (mest förekommande jon som används för kvantifiering) och 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figur 1). Kollisionsenergi (CE), deklusteringspotential (DP), ingångspotential (EP) och kollisionscellutgångspotential (CXP) justerades i MRM-läge för varje övervakad övergång för att nå högsta känslighet för alla analyter.

Plasmaprover, som används för konstruktion av fempunktsmatrismatchade kalibreringskurvor, testades tidigare och visade sig inte innehålla några rester av föreningarna av intresse. Ropivakainkoncentrationsnivåerna sattes in enligt följande: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 och 13,12 ng ml-1. Korrelationen mellan koncentration och detektorsvaret bestämdes med hjälp av en viktad (1/x) linjär regressionsmodell (ekvation y = 0,117x + 0,00409; korrelationskoefficient r > 0,998; relativ noggrannhet i procent för varje punkt på kurvan inom ± 5 % av de förväntade koncentrationerna). Provet späddes ytterligare på lämpligt sätt för att erhålla koncentrationer av ropivakain inom kalibreringsintervallen.

Metodens huvudsakliga prestandaegenskaper utvärderades. Detektionsgränsen (LOD) och kvantifieringsgränsen (LOQ) var 0,30 respektive 0,82 ng mL-1 ropivakain. Repeterbarheten uttryckt som variationskoefficient inom dagen (CV %) låg i intervallet 1,99 - 11,44 % medan mellanprecisionen uttryckt som mellandagars CV % låg i intervallet 7,61 - 13,60 %. Återhämtningsprocenten var 99,03 - 110,7 %.

Statistisk analys Uppskattning av provstorleken baserades på en färsk artikel från Hansen et al, som visade att transmuskulärt quadratus lumborum block för elektiv CS signifikant minskar postoperativ opioidkonsumtion och förlänger tiden till första opioidbegäran jämfört med placebo. I denna randomiserade, placebokontrollerade studie med ett centrum var medelvärdena 24 timmar postoperativa orala morfinekvivalenter 65,3 mg mot 94,3 mg i kontrollgruppen. Vår primära hypotes var att epinefrin tillsatt ropivakain för pQLB skulle resultera i minst 30 % minskning av opioidkonsumtionen under de första 24 postoperativa timmarna. Baserat på tidigare studier om opioidkonsumtion uppskattades ett SD på 40 %. En provstorlek på minst 35 patienter skulle ge 80 % kraft att upptäcka en 30 % minskning av opioidkonsumtionen, med hjälp av t-tester med α=0,05. Femtiotvå patienter, tjugosex per grupp inkluderades i studien för att tillåta saknade data eller avhopp. Analysen utfördes med hjälp av Stata IC/15.1 (Stata Corp) och Microsoft Excel. Ordinaldata och kontinuerliga data analyserades med användning av Wilcoxon ranksummetest och Students t-test som lämpligt. Shapiro-Wilk-testet användes för att bedöma normaliteten i datadistributionen och sd-testet för att verifiera varianslikhet. För icke-normalfördelade data utfördes ett Mann-Whitney-test. Skillnader mellan kategoriska data analyserades med χ 2 eller Fishers exakta test. Variabler presenterades som medelvärden (SD) eller median (intervall). Data angavs som förhållandet mellan medelvärden och 95 % konfidensintervall (CI). En modell med blandade effekter för upprepade åtgärder ANOVA användes för att bedöma interaktionen mellan behandling och tid; p-värdet inkluderade Boxs konservativa F-test för avsaknaden av sammansatt symmetriantagande. Utredarna tillämpade log-rank tester för att jämföra Kaplan-Meier plots, under tiden fram till första analgetiska begäran. Den statistiska signifikansnivån var 0,05 %.