요방형근 차단술을 위한 에피네프린 유무에 따른 로피바카인 혈장 농도

후방 요방형근 블록(pQLB)은 요방형근(QL) 근육 후방에 투여된 국소 마취제(LA)가 흉요추 근막의 중간층 아래에서 요추 계면 삼각형이라는 삼각형 공간으로 퍼지는 후방 복벽 블록입니다. 이 계면 평면은 흉부 척추주위(PV) 공간과 밀접한 관련이 있습니다. 이 공간으로 퍼진 국소 마취제는 pQLB1의 진통 효능을 설명할 수 있습니다. LA가 QL 근육에 측면으로 투여되는 측면 QLB에 비해 pQLB는 더 안전하고(바늘 끝이 QL 근육에 의해 복막에서 분리됨) 수행하기 더 쉽습니다(주입 지점이 더 피상적임). 후방 QLB 효능은 주요 복부 수술에서 입증되었습니다. 제왕절개(CS)에서 pQLB 효능 대 위약 및 우수한 효능 대 TAP 차단이 나타났습니다. 복강경 부인과 수술에서 QLB 후 Ropivacaine 동맥 농도가 연구되었습니다. 우리가 아는 한 저자는 임신 중에 발생하는 생리학적 변화(심박출량 증가, 동맥 및 정맥 혈액 조직 흐름 증가, 혈장 농도 감소)로 인해 국소 마취 전신 독성(LAST)의 위험이 증가한 산과 인구에서 pQLB 안전성을 조사하지 않았습니다. 결합 단백질). 국소 마취제에 에피네프린을 추가하고 지연된 AL 전신 재흡수 및 감소된 혈장 농도를 결정하면 TAP(Transversus Abdominal Plain) 차단 및 좌골 및 대퇴 차단에 대해 입증된 바와 같이 pQLB 효능 및 안전성을 향상시킬 수 있습니다.

방법 환자들은 e-pQLB(0.375% 로피바카인 + 100mcg 에피네프린) 또는 pQLB(0.375% 로피바카인)의 두 그룹 중 하나로 연속적으로 할당되었습니다. 수술 전, 국소 마취하에 2개의 정맥 접근로가 발견되었는데, 하나는 수액 및 약물 주입을 위한 것이고 다른 하나는 대측성으로 정맥 샘플만을 위한 것입니다. 수술 절차 동안 표준 혈역학 모니터링이 제공되었습니다. 태아 건강은 심전도 모니터링으로 등록되었습니다. 보충 산소는 벤츄리 마스크로 제공되었습니다. SA는 하이퍼바릭 부피바카인 0.5% 9 mg과 수펜타닐 5 mcg를 사용하여 L3-4 요추 사이 공간에 앉은 자세로 투여되었습니다. T4 수준에 도달하면 수술 절차가 시작되었습니다. 후방 QLB는 환자를 앙와위 자세로 모니터링하고 수술 용액(ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK)으로 피부를 세척한 후 수술 절차가 끝날 때 시행되었습니다. Sonosite M-Turbo 에코그래프(FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Netherlands)와 멸균 플라스틱 외피로 덮인 광대역(5-8MHz) 볼록 탐침이 사용되었습니다. 탐침은 전상 장골 척추 수준에 배치되었고 3개의 복벽 근육이 확인될 때까지 두개골로 움직였습니다. 외복사근은 후방 경계선이 발견될 때까지 후방 외측으로 추적하였다. 흉요근막의 중간층에 해당하는 밝은 고에코선을 식별하기 위해 탐침을 아래로 기울였습니다. 바늘(Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Germany)은 내측(전방)에서 외측(후방)으로 평면에 삽입되었습니다. 주입의 최적 지점은 수압해부를 사용하여 결정되었습니다. e-pQLB 그룹에서 로피바카인 0.375% + 에피네프린 100mcg 각 면에 20ml 투여; pQLB 그룹에서는 ropivacaine 0.375%를 각 면에 20ml씩 투여하였다. 차단 후 정맥 샘플(각각 2ml)을 10, 30, 45, 60, 120분에 수행했습니다. ropivacaine 농도는 2.2 mcg/ml로 설정되었으며, 이는 전신 독성의 정맥 역치 값을 나타냅니다14. LAST를 평가하기 위해 환자는 각 혈액 샘플을 채취할 때 입 주변 따끔거림, 금속 맛, 이명, 시각 장애 또는 어눌한 말투에 대해 질문을 받았습니다.

수술 중 ketorolac 30mg과 acetaminophen 1g을 투여하였다. 수술 후 마취 후 치료실(PACU)에서 PCA 펌프를 환자에게 연결하고 배경 주입 없이 8분의 잠금 간격으로 필요에 따라 1mg 모르핀 볼루스를 전달하도록 프로그래밍했습니다. 모든 환자는 정기적으로 paracetamol 1g을 6시간마다 정맥 주사하고 ketorolac 30mg을 12시간마다 정맥 주사했습니다.

실험 절차 화학 물질, 시약 및 장비 메탄올 및 아세토니트릴은 HPLC 등급이며 VWR Chemicals(Radnor, PA, USA)에서 구입했습니다. Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA)으로 물을 정제했습니다. 20% 수산화암모늄 용액은 Carlo Erba Reagents(Milan, Italy)에서, 아세트산 99-100% 및 인산 ≥ 85%는 Sigma-Aldrich(St. Louis, MO, USA)에서 제공했습니다. Ropivacaine 및 Ropivacaine-d7 염산염(내부 표준으로 사용, IS)은 각각 USP(Rockville, MD, USA) 및 Toronto Research Chemicals(North York, ON, Canada)에서 구입했습니다. Neostigmine methylsulphate는 LGC Standards(Luckenwalde, Germany)에서 제공했습니다. OASIS HLB SPE 카트리지(3mL, 60mg)는 Waters(Milford, MA, USA)에서 제공했습니다. PTFE 일회용 필터(0.45μm)는 멤브레인 솔루션(Plano, TX, USA)에서 구입했습니다. Visiprep DL SPE 진공 매니폴드는 Supelco/Sigma-Aldrich(St. Louis, MO, USA)에서 구입했습니다. 가열 블록 "Pierce - Reacti-Therm III"는 ThermoFisher Scientific(Waltham, MA, USA)에서 구입했습니다. Eppendorf(Hamburg, Germany)에서 공급하는 Centrifuge 5415D. 1 mg/mL의 로피바카인 및 로피바카인-d7 저장 용액을 메탄올에서 준비했습니다. 작업 표준 용액 희석액은 이들 후자 용액으로부터 제조되었고 최종 로피바카인 농도가 0.8 - 13.2 ng mL-1의 간격으로 유지되도록 매트릭스 일치 검량선을 구성하기 위해 블랭크 혈장 샘플을 스파이킹하기 위해 연속 희석에 의해 희석되었습니다. 작업 용액은 -20°C에 보관하고 매일 준비했습니다. 원액은 준비 후 최대 6개월까지 정기적으로 분석하여 시간 경과에 따른 안정성과 분석물의 분해 여부를 평가했습니다.

혈장 샘플링 환자의 혈액 샘플(5mL)을 에틸렌디아민테트라아세트산(EDTA)이 들어 있는 튜브에 수집하고 혈장에서 에스테라제 활성을 차단하기 위해 20mg/mL-1 네오스티그민 메틸설페이트 용액 25μL에 첨가했습니다14. 샘플을 10-15분 동안 얼음 수조에 보관한 다음 1300 x g에서 4°C, 5분 동안 원심분리하여 혈장을 얻었다. 수집된 혈장 샘플은 분석될 때까지 -20°C에서 보관되었습니다.

샘플 준비 Toonoka K의 수정된 절차를 사용했습니다. 혈장 샘플 0.2mL 분취량을 정제수 0.3mL에 첨가하고 볼텍스 혼합하였다. 희석된 샘플에 25 μL의 로피바카인-d7(IS) 메탄올 용액(85.0 ng mL-1)을 첨가하고 0.5 mL의 4% 인산 용액에 첨가했습니다. 혼합물을 볼텍스 혼합하고 원심분리하였다(16110 x g, 2분). 그런 다음 상청액을 이전에 2mL의 메탄올로 컨디셔닝하고 2mL의 정제수로 평형화한 OASIS HLB SPE 카트리지에 로드합니다. 10% 메탄올 용액에서 2mL의 5% 메탄올 용액 및 2mL의 2% 수산화암모늄으로 세척 단계 후 샘플을 2mL의 메탄올/2% 아세트산(70/30, v/v) 용액으로 용출했습니다. . 다음으로 추출물을 30°C에서 질소 스트림 하에 증발시키고 건조 잔류물을 0.2 mL의 이동상에 용해시키고 LC-MS/MS 분석(10 μL 주입) 전에 여과했습니다.

LC-MS/MS 분석 분석은 PE Series 200 자동 샘플러(Perkin Elmer, USA)가 장착된 LC 시스템 Perkin Elmer Series 200 Micro Pump를 사용하여 수행되었습니다. 크로마토그래피 분리는 역상 HPLC 컬럼 Kinetex 2.6µm EVO C18 100Å(100 x 3mm)(Phenomenex, USA)과 C18 가드 컬럼(4mm x 2mm ) (경비원, Phenomenex, USA). 이동상은 수산화 암모늄 0.53mM pH 10.3(이동상 A) 및 아세토니트릴(이동상 B)로 구성되었고 유속은 0.3mL min-1이었다. 기울기 프로파일은 70% A에서 시작하여 1분 동안 유지한 다음 2분 동안 25%로 변경하고 3분 동안 유지했습니다. 프로필은 1분 안에 70% A로 돌아왔고 1분 동안 유지되었습니다(총 실행: 8분).

API 3000 triple quadrupole mass spectrometer(AB Sciex, Canada)는 ESI(Electro Spray Ionization) 소스를 장착하고 양이온화 모드(소스 온도: 450°C, 이온스프레이 전압: 5500V, 초순수 질소)로 설정했습니다. 커튼 및 충돌 가스로, 분무기 및 보조 가스로 초순수 공기). 로피바카인 및 로피바카인-d7에 대한 1개의 전구체 이온 및 2개의 생성물 이온(2개의 전이)은 MRM(다중 반응 모니터링)에 의해 모니터링되었습니다: 275.2 m/z > 126.1 m/z(정량화에 사용된 가장 풍부한 이온) 및 275.2 m/z > 84.2m/z(그림 1). 충돌 에너지(CE), 디클러스터링 전위(DP), 입구 전위(EP) 및 충돌 세포 출구 전위(CXP)는 모든 분석 물질에 대해 최고 감도에 도달하기 위해 모니터링된 각 전이에 대해 MRM 모드에서 조정되었습니다.

5점 매트릭스 일치 검량선의 구성에 사용되는 플라즈마 샘플은 이전에 테스트되었으며 관심 화합물의 잔류물이 없는 것으로 나타났습니다. 로피바카인 농도 수준은 다음과 같이 설정되었습니다: 0.82, 1.64, 3.28, 6.56 및 13.12 ng mL-1. 농도와 검출기 반응 사이의 상관관계는 가중(1/x) 선형 회귀 모델(방정식 y = 0.117x + 0.00409; 상관 계수 r > 0.998; ± 5 이내의 곡선의 각 지점에 대한 상대 정확도 백분율을 사용하여 결정되었습니다. 예상 농도의 %). 검량 범위 내에서 로피바카인의 농도를 얻기 위해 샘플을 적절하게 추가로 희석했습니다.

방법의 주요 성능 특성을 평가했습니다. 검출 한계(LOD) 및 정량 한계(LOQ) 값은 각각 로피바카인의 0.30 및 0.82 ng/mL였습니다. 일중 변동 계수(CV %)로 표현된 반복성은 1.99 - 11.44%의 간격에 있는 반면 일간 CV %로 표현된 중간 정밀도는 7.61 - 13.60%의 간격에 있었습니다. 회수율은 99.03 - 110.7%였습니다.

통계 분석 샘플 크기 추정은 Hansen 등의 최근 기사를 기반으로 했으며, 그는 선택적 CS를 위한 경근 요방형근 블록이 위약과 비교할 때 수술 후 오피오이드 소비를 크게 줄이고 첫 번째 오피오이드 요청 시간을 연장한다는 것을 입증했습니다. 이 단일 센터, 무작위, 위약 대조 연구에서 수술 후 평균 24시간 경구 모르핀 등가물은 대조군에서 65,3 mg 대 94,3 mg이었습니다. 우리의 주요 가설은 pQLB를 위해 로피바카인에 에피네프린을 추가하면 수술 후 처음 24시간 동안 오피오이드 소비가 최소 30% 감소한다는 것입니다. 오피오이드 소비에 대한 이전 연구를 기반으로 SD는 40%로 추정되었습니다. 적어도 35명의 환자로 구성된 표본 크기는 α=0,05인 t-검정을 사용하여 오피오이드 소비의 30% 감소를 감지하는 데 80% 검정력을 제공합니다. 누락된 데이터 또는 누락을 허용하기 위해 그룹당 26명, 52명의 환자가 연구에 포함되었습니다. 분석은 Stata IC/15.1(Stata Corp) 및 Microsoft Excel을 사용하여 수행되었습니다. 서수 데이터와 연속 데이터는 Wilcoxon rank sum test와 Student's t-test를 적절하게 사용하여 분석하였다. Shapiro-Wilk 테스트는 데이터 분포의 정규성을 평가하는 데 사용되었고 sd 테스트는 분산의 동등성을 확인하는 데 사용되었습니다. 비정규 분포 데이터의 경우 Mann-Whitney 테스트를 수행했습니다. 범주형 데이터 간의 차이는 χ 2 또는 Fisher's exact test를 사용하여 분석했습니다. 변수는 평균(SD) 또는 중앙값(범위)으로 제시되었습니다. 데이터는 평균의 비율과 95% 신뢰 구간(CI)으로 제공되었습니다. 반복 측정 ANOVA에 대한 혼합 효과 모델을 사용하여 시간별 치료 상호 작용을 평가했습니다. p 값에는 복합 대칭 가정이 없다는 Box의 보수적 F 테스트가 포함되었습니다. 연구자들은 첫 번째 진통제 요청까지의 기간 동안 Kaplan-Meier 플롯을 비교하기 위해 로그 순위 테스트를 적용했습니다. 통계적 유의수준은 0.05%였다.