腰方形筋後ブロックのためのエピネフリンを含むまたは含まないロピバカイン血漿濃度

背景 後腰方形筋ブロック (pQLB) は、後腹壁ブロックであり、腰方形筋 (QL) 筋の後方に投与された局所麻酔薬 (LA) が、胸腰筋膜の中間層の下に広がり、腰椎界面三角形と呼ばれる三角形の空間に入ります。 この筋膜面は、胸部傍脊椎 (PV) スペースと密接な関係にあります。 この空間への局所麻酔の広がりは、pQLB1の鎮痛効果を説明することができます。 LA が QL 筋肉に横方向に投与される横方向 QLB と比較して、pQLB はより安全 (針の先端が QL 筋肉によって腹膜から分離されている) であり、実行が容易です (注射点はより表面的です)。 後部 QLB の有効性は、主要な腹部手術で実証されています。 帝王切開 (CS) では、プラセボに対する pQLB の有効性と、TAP ブロックに対する優れた有効性が示されました。 腹腔鏡下婦人科手術における QLB 後のロピバカイン動脈血濃度が研究されています。 私たちの知る限りでは、妊娠中に発生する生理学的変化（心拍出量の増加、動脈および静脈血組織の流れの増加、血漿濃度の低下）により、局所麻酔全身毒性（LAST）のリスクが増加した産科集団におけるpQLBの安全性を調査した著者はいません。結合タンパク質）。 エピネフリンを局所麻酔薬に追加し、遅延した AL 全身再吸収と血漿中濃度の低下を確認すると、pQLB の有効性と安全性が向上する可能性があります。

方法 患者は、e-pQLB (0.375% ロピバカイン + 100 mcg エピネフリン) または pQLB (0.375% ロピバカイン) の 2 つのグループのいずれかに連続して割り当てられました。 手術前、局所麻酔下で、2 つの静脈アクセスが確立されました。 外科的処置中、標準的な血行動態モニタリングが提供されました。胎児の健康状態は心電図モニタリングによって登録されました。 補助酸素はベンチュリマスクによって提供されました。 SA は座位で、L3-4 腰椎間隙に、高圧ブピバカイン 0.5% 9 mg とスフェンタニル 5 mcg を使用して投与されました。 T4 レベルに達した時点で外科的処置を開始しました。 後部 QLB は、外科的処置の最後に、患者を仰臥位にして、監視下で、外科用溶液 (ChloraPrep、Carefusion、244 LTD、英国) で皮膚を洗浄した後に投与されました。 Sonosite M-Turbo 超音波検査装置 (FUJIFILM Sonosite Europe、アムステルダム、オランダ) および滅菌プラスチック シースで覆われた広帯域 (5 ～ 8 MHz) 凸型プローブが使用されています。 プローブを上前腸骨棘のレベルに配置し、腹壁の 3 つの筋肉が特定されるまで頭側に動かしました。 外腹斜筋は、後縁が見つかるまで後外側に追跡されました。 プローブを下に傾けて、胸腰筋膜の中間層に対応する明るい高エコー線を特定しました。 針 (Ultraplex 360、B.Braun Melsungen、ドイツ) は、内側 (前方) から外側 (後方) に平面で挿入されました。 注射の最適点は、ハイドロダイセクションを使用して決定されました。 e-pQLB グループでは、ロピバカイン 0.375% + エピネフリン 100 mcg を各側に 20 ml 投与しました。 pQLBグループでは、ロピバカイン0.375%を各側に20ml投与した。 ブロック後、10、30、45、60、120 分で静脈サンプル (各 2 ml) を実施しました。 ロピバカイン濃度は、全身毒性の静脈閾値を表す 2.2 mcg/ml に設定されました 14。 LAST患者を評価するために、各血液サンプルが採取された時点で、口周囲のうずき、金属味、耳鳴り、視覚障害、またはろれつが回らないことについて尋ねられました。

術中ケトロラク 30 mg とアセトアミノフェン 1 g を投与した。 手術後、Post Anesthesia Care Unit (PACU) で PCA ポンプが患者に接続され、オンデマンドで 1 mg のモルヒネ ボーラスを 8 分のロックアウト間隔でバックグラウンド注入なしで送達するようにプログラムされました。 すべての患者は、定期的に静脈内パラセタモール 1g を 6 時間ごとに、静脈内ケトロラク 30 mg を 12 時間ごとに投与されました。

実験手順 化学薬品、試薬、および装置 メタノールとアセトニトリルは HPLC グレードであり、VWR Chemicals (ラドナー、ペンシルベニア州、米国) から購入しました。 水は、Millipore Synergy-UV-System (ベッドフォード、マサチューセッツ州、米国) によって精製されました。 20 % 水酸化アンモニウム溶液は Carlo Erba Reagents (ミラノ、イタリア) から提供され、酢酸 99 ～ 100% およびリン酸 ≥ 85% は Sigma-Aldrich (セントルイス、ミズーリ州、米国) から提供されました。 ロピバカインおよびロピバカイン-d7 塩酸塩 (内部標準、IS として使用) は、それぞれ USP (ロックビル、メリーランド州、米国) およびトロント リサーチ ケミカルズ (ノース ヨーク、オンタリオ州、カナダ) によって購入されました。 ネオスチグミン メチルサルフェートは LGC Standards (Luckenwalde、ドイツ) から提供されました。OASIS HLB SPE カートリッジ (3 mL、60 mg) は Waters (Milford、MA、USA) から提供されました。 PTFE ディスポーザブル フィルター (0.45 µm) は、Membrane solutions (Plano、TX、USA) から購入しました。 Visiprep DL SPE 真空マニホールドは、Supelco/Sigma-Aldrich (セントルイス、ミズーリ州、米国) によって購入されました。 加熱ブロック「Pierce - Reacti-Therm III」は、ThermoFisher Scientific (米国マサチューセッツ州ウォルサム) から購入しました。 Eppendorf (Hamburg, Germany) が提供する遠心分離機 5415D。ロピバカインおよびロピバカイン-d7 の 1 mg mL-1 ストック溶液をメタノールで調製しました。 作業用標準溶液の希釈液は、これらの後者の溶液から調製され、0.8 ～ 13.2 ng mL-1 の間隔で最終的なロピバカイン濃度を有するために、最終的なロピバカイン濃度を有するために、マトリックス適合検量線の構築のためにブランク血漿サンプルをスパイクする連続希釈によって最終的に希釈されました。 ワーキング ソリューションは、-20 ° C で保存され、毎日準備されました。 原液は、調製後 6 か月まで定期的に分析され、長期にわたる安定性と分析対象物の分解の有無が評価されました。

血漿サンプリング 患者の血液サンプル (5 mL) をエチレンジアミン四酢酸 (EDTA) を含むチューブに採取し、血漿中のエステラーゼ活性をブロックするために 20 mg mL-1 ネオスチグミン メチル硫酸塩溶液 25 μL に加えました14。 サンプルを氷水浴で 10 ～ 15 分間保存した後、1300 x g、4°C で 5 分間遠心分離して血漿を得ました。 収集された血漿サンプルは、分析されるまで-20°Cで保存されました。

サンプル前処理 Toonoka K の修正手順を使用しました。 血漿サンプルの 0.2 mL アリコートを 0.3 mL の精製水に加え、ボルテックス混合しました。 希釈したサンプルに 25 µL のロピバカイン-d7 (IS) のメタノール溶液 (85.0 ng mL-1) をスパイクし、0.5 mL の 4 % リン酸溶液に加えました。 混合物をボルテックス混合し、遠心分離した（16×10×g、2分）。 次いで、上澄みを、前もって 2 mL のメタノールで調整し、2 mL の精製水で平衡化した OASIS HLB SPE カートリッジにロードします。 5% メタノール溶液 2 mL および 10% メタノール溶液中の 2% 水酸化アンモニウム 2 mL による洗浄ステップの後、サンプルを 2 mL のメタノール/2% 酢酸 (70/30、v/v) 溶液で溶出しました。 . 次に、抽出物を窒素気流下、30℃で蒸発させ、乾燥残渣を 0.2 mL の移動相に溶解し、ろ過してから LC-MS/MS 分析 (10 μL 注入) を行いました。

ＬＣ－ＭＳ／ＭＳ分析 分析は、ＰＥシリーズ２００オートサンプラー（パーキンエルマー、米国）を備えたＬＣシステムパーキンエルマーシリーズ２００マイクロポンプを使用して実施した。 クロマトグラフィー分離は、C18ガードカラム（4mm×2mm）を備えた逆相HPLCカラムKinetex 2.6 µm EVO C18 100Å（100×3mm）（Phenomenex、USA）を使用して、室温（25°C）で勾配条件下で得られました) (警備員、Phenomenex、米国)。 移動相は水酸化アンモニウム 0.53 mM pH 10.3 (移動相 A) とアセトニトリル (移動相 B) で構成され、流速は 0.3 mL min-1 でした。 グラジエント プロファイルは 70 % A で開始し、1 分間保持した後、2 分間で 25 % に変化し、3 分間保持しました。 プロファイルは 1 分で 70 % A に戻り、1 分間保持されました (合計実行: 8 分)。

API 3000 トリプル四重極質量分析計 (AB Sciex、カナダ) には、エレクトロ スプレー イオン化 (ESI) ソースが装備され、正のイオン化モードに設定されました (ソース温度: 450 °C; イオンスプレー電圧: 5500 V; 超純窒素カーテンおよび衝突ガスとして、超高純度空気をネブライザーおよび補助ガスとして)。 ロピバカインとロピバカイン-d7 の 1 つのプリカーサー イオンと 2 つのプロダクト イオン (2 つのトランジション) を MRM (Multiple Reaction Monitoring) でモニターしました: 275.2 m/z > 126.1 m/z (定量に使用される最も豊富なイオン) および 275.2 m/z > 84.2 m/z (図 1)。 衝突エネルギー (CE)、デクラスタリング ポテンシャル (DP)、入口ポテンシャル (EP)、コリジョン セル出口ポテンシャル (CXP) は、すべての分析対象物で最高の感度を達成するために、モニタリングされた各トランジションに対して MRM モードで調整されました。

5 点マトリックス マッチ検量線の構築に使用される血漿サンプルは、以前にテストされており、目的の化合物の残留物を含まないことが示されています。 ロピバカイン濃度レベルは次のように設定されました: 0.82、1.64、3.28、6.56、および 13.12 ng mL-1。 濃度と検出器応答の間の相関関係は、加重 (1/x) 線形回帰モデルを使用して決定されました (式 y = 0.117x + 0.00409; 相関係数 r > 0.998; ± 5 以内の曲線の各点の相対精度パーセンテージ予想される濃度の %)。 サンプルを適切にさらに希釈して、検量範囲内のロピバカイン濃度を得ました。

メソッドの主な性能特性を評価しました。 ロピバカインの検出限界 (LOD) と定量限界 (LOQ) の値は、それぞれ 0.30 ng mL-1 と 0.82 ng mL-1 でした。 日内変動係数 (CV %) として表される再現性は 1.99 ～ 11.44 % の間隔であり、日間 CV % として表される中間精度は 7.61 ～ 13.60 % の間隔でした。 回収率は 99.03 ～ 110.7 % でした。

統計分析 サンプル サイズの推定は、Hansen らの最近の論文に基づいており、待機的 CS のための経筋腰方形筋ブロックは、プラセボと比較して、術後のオピオイド消費を大幅に減少させ、最初のオピオイド要求までの時間を延長することを示しました。 この単一施設の無作為化プラセボ対照研究では、術後24時間の平均経口モルヒネ当量は対照群の94.3mgに対して65.3mgでした。 私たちの主な仮説は、pQLB のためにロピバカインにエピネフリンを追加すると、術後最初の 24 時間でオピオイド消費量が最低 30% 減少するというものでした。 オピオイド消費に関する以前の研究に基づいて、SD は 40% と推定されました。 少なくとも 35 人の患者のサンプルサイズは、α=0.05 の t 検定を使用して、オピオイド消費の 30% 削減を検出する 80% の検出力を与えるでしょう。 データの欠落や脱落を許容するために、52 人の患者 (1 グループあたり 26 人) が研究に含まれました。 分析は、Stata IC/15.1 (Stata Corp) および Microsoft Excel を使用して実行されました。 序数データおよび連続データは、必要に応じてウィルコクソン順位和検定およびスチューデントの t 検定を使用して分析されました。 Shapiro-Wilk 検定を使用してデータ分布の正規性を評価し、sd 検定を使用して分散の同等性を検証しました。 非正規分布データについては、マンホイットニー検定が実行されました。 カテゴリデータ間の差異は、χ 2 またはフィッシャーの直接確率検定を使用して分析されました。 変数は、平均 (SD) または中央値 (範囲) として提示されました。 データは、平均の比率と 95% 信頼区間 (CI) として与えられました。反復測定 ANOVA の混合効果モデルを使用して、時間ごとの治療の相互作用を評価しました。 p 値には、複合対称性の欠如に関する Box の保守的な F 検定が含まれています。 研究者は、ログランク検定を適用して、最初の鎮痛薬の要求までの期間について、カプラン-マイヤー プロットを比較しました。 統計的有意水準は 0.05% でした。