Ropivacaine plasmakonsentrasjon med eller uten epinefrin for posterior Quadratus Lumborum-blokk

BAKGRUNN Den bakre Quadratus Lumborum-blokken (pQLB) er en bakre abdominalveggblokk der lokalbedøvelse (LA), administrert posteriort til Quadratus Lumborum (QL)-muskelen, sprer seg under det mellomliggende laget av thoracolumbar fascia, inn i et trekantet rom kalt lumbal interfacial trekant. Dette interfascialplanet er i nær relasjon til thorax paravertebral (PV) plass. Spredning av lokalbedøvelse til dette rommet kan forklare smertestillende effekt av pQLB1. Sammenlignet med lateral QLB, der LA administreres lateralt til QL-muskelen, er pQLB sikrere (nålespissen er atskilt fra bukhinnen av QL-muskelen) og lettere å utføre (injeksjonspunktet er mer overfladisk). Posterior QLB-effekt er vist ved større abdominalkirurgi. Ved keisersnitt (CS) ble pQLB-effekt vs placebo og overlegen effekt vs TAP-blokk vist. Ropivacaine arteriell konsentrasjon etter QLB, i laparoskopisk gynekologisk kirurgi har blitt studert. Så vidt vi vet har ingen forfatter undersøkt pQLB-sikkerhet i obstetrisk populasjon, med økt risiko for lokalbedøvelse systemisk toksisitet (LAST) på grunn av fysiologiske modifikasjoner som oppstår under graviditet (økt hjertevolum, økt arteriell og venøs blodvevsstrøm, redusert plasmakonsentrasjon bindende protein). Å legge epinefrin til lokalbedøvelse, bestemme en forsinket systemisk reabsorpsjon av AL og en redusert plasmakonsentrasjon, kan forbedre pQLB-effektiviteten og sikkerheten, som demonstrert for Transversus Abdominal Plain (TAP) blokk og isjias- og femoralblokk.

METODER Pasientene ble fortløpende fordelt i én av to grupper: e-pQLB (0,375 % ropivakain + 100 mcg epinefrin) eller pQLB (0,375 % ropivakain). Før operasjonen, under lokalbedøvelse, ble det etablert 2 venøse tilganger, en for væske- og medikamentinjeksjon og den andre, kontralateralt, kun for venøse prøver. Under kirurgisk prosedyre ble standard hemodynamisk overvåking gitt; Fosterets velvære ble registrert ved kardiotokografisk overvåking. Supplerende oksygen ble levert av Venturi-masken. SA ble administrert i sittende stilling, ved L3-4 lumbale mellomrom, ved bruk av hyperbar bupivakain 0,5 % 9 mg pluss sufentanil 5 mcg. Kirurgisk prosedyre startet når T4-nivået er nådd. Posterior QLB ble administrert ved slutten av kirurgisk prosedyre, med pasienten i ryggleie, under overvåking og etter rengjøring av huden med kirurgisk løsning (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). En Sonosite M-Turbo ekkograf (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdam, Nederland) og en bredbånds (5-8 MHz) konveks sonde dekket med en steril plastkappe har blitt brukt. Sonden ble plassert på nivå med anterior superior iliacacolumn og beveget kranialt inntil de tre abdominalveggmusklene ble identifisert. Den ytre skråmuskelen ble fulgt posterolateralt til dens bakre kant ble funnet. Sonden ble vippet ned for å identifisere den lyse hyperekkoiske linjen som korresponderer med det mellomliggende laget av thoracolumbar fascia. Nålen (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Tyskland) ble satt inn i plan fra medial (anterior) til lateral (posterior). Det optimale injeksjonspunktet ble bestemt ved bruk av hydrodisseksjon. I e-pQLB-gruppen ble det administrert ropivakain 0,375%+epinefrin 100 mcg 20 ml for hver side; i pQLB-gruppen ble ropivakain administrert 0,375 % 20 ml for hver side. Etter blokkering ble det utført veneprøver (2 ml hver) etter 10, 30, 45, 60, 120 minutter. Konsentrasjonen av ropivakain ble satt til 2,2 mcg/ml, som representerer den venøse terskelverdien for systemisk toksisitet14. For å evaluere SISTE har pasienter blitt bedt om perioral prikking, metallisk smak, tinnitus, synsforstyrrelse eller sløret tale på det tidspunktet hver blodprøve ble tatt.

Intraoperativ ketorolac 30 mg og acetaminophen 1 g ble administrert. Etter operasjonen, i Post Anesthesia Care Unit (PACU), ble en PCA-pumpe koblet til pasienter og programmert til å levere 1 mg morfinbolus ved behov med et lock-out-intervall på 8 minutter og ingen bakgrunnsinfusjon. Alle pasienter fikk vanlig intravenøs paracetamol 1g 6 timer og intravenøs ketorolac 30 mg 12 timer.

Eksperimentell prosedyre Kjemikalier, reagenser og utstyr Metanol og acetonitril var HPLC-kvalitet og ble kjøpt fra VWR Chemicals (Radnor, PA, USA). Vann ble renset med Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, USA). 20 % ammoniumhydroksidløsning ble levert av Carlo Erba Reagents (Milan, Italia), eddiksyre 99-100 % og fosforsyre ≥ 85 % ble levert av Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Ropivacaine og Ropivacaine-d7 hydrochloride (brukt som intern standard, IS) ble kjøpt av henholdsvis USP (Rockville, MD, USA) og Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canada). Neostigmine methylsulphate ble levert av LGC Standards (Luckenwalde, Tyskland). OASIS HLB SPE-kassetter (3 ml, 60 mg) ble levert av Waters (Milford, MA, USA). PTFE engangsfiltre (0,45 µm) ble kjøpt fra Membrane Solutions (Plano, TX, USA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold ble kjøpt av Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA). Varmeblokken "Pierce - Reacti-Therm III" ble kjøpt fra ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, USA). Sentrifuge 5415D levert av Eppendorf (Hamburg, Tyskland). 1 mg ml-1 stamløsninger av ropivakain og ropivakain-d7 ble fremstilt i metanol. Arbeidsstandardløsningsfortynninger ble fremstilt fra disse sistnevnte løsningene og ble til slutt fortynnet ved seriefortynning for å spike blindplasmaprøver for konstruksjon av matrisetilpasset kalibreringskurve for å få endelige ropivakainkonsentrasjoner i intervallet 0,8 - 13,2 ng ml-1. Arbeidsløsninger ble lagret ved -20 °C og tilberedt daglig. Stamløsninger ble analysert regelmessig opp til seks måneder etter tilberedning for å vurdere deres stabilitet i tiden og om det var nedbrytning av analyttene.

Plasmaprøvetaking Pasientenes blodprøver (5 ml) ble samlet i rør som inneholdt etylendiamintetraeddiksyre (EDTA) og ble tilsatt 25 µL 20 mg ml-1 neostigmin-metylsulfatløsning for å blokkere esteraseaktivitet i plasma14. Prøvene ble lagret i isvannbad i 10-15 minutter og deretter sentrifugert ved 1300 x g ved 4°C i 5 minutter for å oppnå plasma. Innsamlede plasmaprøver ble lagret ved -20 °C inntil analysert.

Prøveforberedelse En modifisert prosedyre for Toonoka K ble brukt. En 0,2 mL-alikvot av plasmaprøve ble tilsatt til 0,3 mL renset vann og vortexblandet. Den fortynnede prøven ble tilsatt 25 µL av en metanolisk løsning av ropivacaine-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) og tilsatt 0,5 mL 4 % fosforsyreløsning. Blandingen ble vortex-blandet og sentrifugert (16110 x g, 2 min). Supernatanten fylles deretter på OASIS HLB SPE-kassetten som tidligere ble kondisjonert med 2 mL metanol og ekvilibrert med 2 mL renset vann. Etter vasketrinnene med 2 mL 5 % metanolløsning og 2 mL 2 % ammoniumhydroksid i en 10 % metanolløsning, ble prøven eluert med 2 mL metanol/2 % eddiksyre (70/30, v/v) løsning . Ekstraktet ble deretter fordampet under en strøm av nitrogen ved 30 °C og den tørre resten ble oppløst i 0,2 ml av den mobile fasen og filtrert før LC-MS/MS-analyse (10 μL injeksjon).

LC-MS/MS-analyse Analyser ble utført ved bruk av et LC-system Perkin Elmer Series 200 Micro Pump utstyrt med en PE Series 200 autoprøvetaker (Perkin Elmer, USA). De kromatografiske separasjonene ble oppnådd under gradientforhold ved romtemperatur (25°C) ved bruk av en reversfase HPLC-kolonne Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, USA) med C18-beskyttelseskolonne (4 mm × 2 mm) ) (Security Guard, Phenomenex, USA). Den mobile fasen var sammensatt av ammoniumhydroksid 0,53 mM pH 10,3 (mobil fase A) og acetonitril (mobil fase B) og strømningshastigheten var 0,3 ml min-1. Gradientprofilen begynte ved 70 % A og holdt i 1 min, ble deretter endret til 25 % på 2 min og holdt i 3 min. Profilen returnerte til 70 % A i løpet av 1 min og holdt i 1 min (total kjøring: 8 min).

API 3000 trippel kvadrupol massespektrometer (AB Sciex, Canada) var utstyrt med en ESI-kilde (Electro Spray Ionization), og ble satt i positiv ioniseringsmodus (kildetemperatur: 450 °C; ionesprayspenning: 5500 V; ultrarent nitrogen som gardin- og kollisjonsgass; ultraren luft som forstøver og hjelpegass). Ett forløperion og to produktioner (to overganger) for ropivakain og ropivakain-d7 ble overvåket med MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (mest rikelig ion brukt til kvantifisering) og 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figur 1). Kollisjonsenergi (CE), declustering potential (DP), inngangspotensial (EP) og kollisjonscelle exit potential (CXP) ble justert i MRM-modus for hver overgang som ble overvåket for å oppnå den høyeste sensitiviteten for alle analyttene.

Plasmaprøver, brukt for konstruksjon av fempunkts matrise-matchede kalibreringskurver, ble tidligere testet og vist å ikke inneholde rester av forbindelsene av interesse. Konsentrasjonsnivåene for ropivakain ble satt som følger: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 og 13,12 ng ml-1. Korrelasjonen mellom konsentrasjon og detektorrespons ble bestemt ved å bruke en vektet (1/x) lineær regresjonsmodell (ligning y = 0,117x + 0,00409; korrelasjonskoeffisient r > 0,998; relativ nøyaktighetsprosent for hvert punkt på kurven innenfor ± 5 % av de forventede konsentrasjonene). Prøven ble fortynnet ytterligere for å oppnå konsentrasjoner av ropivakain innenfor kalibreringsområdene.

De viktigste ytelsesegenskapene til metoden ble evaluert. Deteksjonsgrense (LOD) og grense for kvantifisering (LOQ) var henholdsvis 0,30 og 0,82 ng mL-1 ropivakain. Repeterbarhet uttrykt som intra-dag variasjonskoeffisient (CV %) var i intervallet 1,99 - 11,44 %, mens mellompresisjon uttrykt som inter-dag CV % var i intervallet 7,61 - 13,60 %. Gjenvinningsprosentene var 99,03 - 110,7 %.

Statistisk analyse Prøvestørrelseestimering var basert på en fersk artikkel fra Hansen et al., som viste at transmuskulær quadratus lumborum-blokkering for elektiv CS reduserer postoperativt opioidforbruk signifikant og forlenger tiden til første opioidforespørsel sammenlignet med placebo. I denne enkeltsenter, randomiserte, placebokontrollerte studien var gjennomsnittlig 24 timer postoperativ oral morfinekvivalenter 65,3 mg vs 94,3 mg i kontrollgruppen. Vår primære hypotese var at epinefrin lagt til ropivakain for pQLB ville resultere i en reduksjon på minimum 30 % av opioidforbruket de første 24 postoperative timene. Basert på tidligere studier på opioidforbruk ble en SD på 40 % estimert. En prøvestørrelse på minst 35 pasienter vil gi 80 % kraft til å oppdage en 30 % reduksjon i opioidforbruk ved bruk av t-tester med α=0,05. Femtito pasienter, tjueseks per gruppe ble inkludert i studien for å tillate manglende data eller frafall. Analysen ble utført ved bruk av Stata IC/15.1 (Stata Corp) og Microsoft Excel. Ordinaldata og kontinuerlige data ble analysert ved bruk av Wilcoxon rangsumtest og Students t-test etter behov. Shapiro-Wilk-testen ble brukt for å vurdere normaliteten til datadistribusjon og sd-testen for å verifisere varianslikhet. For ikke-normalfordelte data ble det utført en Mann-Whitney-test. Forskjeller mellom kategoriske data ble analysert ved å bruke χ 2 eller Fishers eksakte test. Variabler ble presentert som gjennomsnitt (SD) eller median (område). Dataene ble gitt som forhold mellom gjennomsnitt og 95 % konfidensintervaller (CIs). En blandet-effektmodell for gjentatte mål ANOVA ble brukt for å vurdere interaksjonen mellom behandling og tid; p-verdien inkluderte Boxs konservative F-test for mangel på sammensatt symmetriantakelse. Etterforskerne brukte log-rank tester for å sammenligne Kaplan-Meier plott, for varighet frem til første smertestillende forespørsel. Statistisk signifikansnivå var 0,05 %.