Concentração plasmática de ropivacaína com ou sem epinefrina para bloqueio do quadrado posterior do lombo

JUSTIFICATIVA O bloqueio do quadrado lombar posterior (pQLB) é um bloqueio da parede abdominal posterior em que o anestésico local (AL), administrado posteriormente ao músculo quadrado lombar (QL), se espalha sob a camada intermediária da fáscia toracolombar, em um espaço triangular denominado triângulo interfacial lombar. Este plano interfascial está em estreita relação com o espaço paravertebral (PV) torácico. A dispersão do anestésico local neste espaço poderia explicar a eficácia analgésica do pQLB1. Comparado ao QLB lateral, no qual o AL é administrado lateralmente ao músculo QL, o pQLB é mais seguro (a ponta da agulha é separada do peritônio pelo músculo QL) e mais fácil de executar (o ponto de injeção é mais superficial). A eficácia do QLB posterior foi demonstrada em grandes cirurgias abdominais. Na cesariana (CS), foi demonstrada eficácia do pQLB versus placebo e eficácia superior versus bloqueio TAP. A concentração arterial de ropivacaína após BQL, em cirurgia ginecológica laparoscópica, foi estudada. Até onde sabemos, nenhum autor investigou a segurança do pQLB na população obstétrica, com risco aumentado de toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) devido a modificações fisiológicas ocorridas durante a gravidez (aumento do débito cardíaco, aumento do fluxo sanguíneo arterial e venoso, diminuição da concentração de plasma proteína de ligação). A adição de epinefrina ao anestésico local, determinando uma reabsorção sistêmica retardada de AL e uma concentração plasmática reduzida, poderia melhorar a eficácia e a segurança do pQLB, conforme demonstrado para o bloqueio transverso abdominal simples (TAP) e bloqueio isquiático e femoral.

MÉTODOS Os pacientes foram alocados consecutivamente em um dos dois grupos: e-pQLB (0,375% ropivacaína + 100 mcg de epinefrina) ou pQLB (0,375% ropivacaína). Antes da cirurgia, sob anestesia local, foram encontrados 2 acessos venosos, um para injeção de fluidos e drogas e o segundo, contralateral, apenas para amostras venosas. Durante o procedimento cirúrgico foi fornecida monitorização hemodinâmica padrão; o bem-estar fetal foi registrado por monitoramento cardiotocográfico. O oxigênio suplementar foi fornecido pela máscara Venturi. A SA foi administrada na posição sentada, no interespaço lombar L3-4, usando bupivacaína hiperbárica 0,5% 9 mg mais sufentanil 5 mcg. O procedimento cirúrgico foi iniciado quando o nível de T4 foi atingido. O QLB posterior foi administrado ao final do procedimento cirúrgico, com o paciente em decúbito dorsal, sob monitoramento e após limpeza da pele com solução cirúrgica (ChloraPrep, Carefusion, 244 LTD, UK). Foram usados ​​um ecógrafo Sonosite M-Turbo (FUJIFILM Sonosite Europe, Amsterdã, Holanda) e uma sonda convexa de banda larga (5-8 MHz) coberta com uma bainha de plástico estéril. A sonda foi colocada ao nível da espinha ilíaca ântero-superior e movida cranialmente até que os três músculos da parede abdominal fossem identificados. O músculo oblíquo externo foi seguido póstero-lateralmente até encontrar sua borda posterior. A sonda foi inclinada para baixo para identificar a linha hiperecóica brilhante que corresponde à camada intermediária da fáscia toracolombar. A agulha (Ultraplex 360, B.Braun Melsungen, Alemanha) foi inserida no plano de medial (anterior) para lateral (posterior). O ponto ideal de injeção foi determinado usando hidrodissecção. No grupo e-pQLB foi administrada ropivacaína 0,375%+epinefrina 100 mcg 20 ml para cada lado; no grupo pQLB foi administrado ropivacaína 0,375% 20 ml para cada lado. Após o bloqueio, amostras venosas (2 ml cada) foram realizadas em 10, 30, 45, 60, 120 minutos. A concentração de ropivacaína foi fixada em 2,2 mcg/ml, que representa o valor do limiar venoso de toxicidade sistêmica14. Para avaliar o LAST, os pacientes foram questionados sobre formigamento perioral, gosto metálico, zumbido, distúrbio visual ou fala arrastada no momento em que cada amostra de sangue foi obtida.

Cetorolaco 30 mg intraoperatório e paracetamol 1 g foram administrados. Após a cirurgia, na Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA), uma bomba PCA foi conectada aos pacientes e programada para fornecer 1 mg de morfina em bolus sob demanda com um intervalo de bloqueio de 8 min e sem infusão de fundo. Todos os pacientes receberam paracetamol intravenoso regular 1g a cada 6 horas e cetorolaco intravenoso 30 mg a cada 12 horas.

Procedimento experimental Químicos, reagentes e equipamento Metanol e acetonitrila eram de grau HPLC e foram adquiridos da VWR Chemicals (Radnor, PA, EUA). A água foi purificada por Millipore Synergy-UV-System (Bedford, MA, EUA). A solução de hidróxido de amônio a 20% foi fornecida pela Carlo Erba Reagents (Milão, Itália), ácido acético 99-100% e ácido fosfórico ≥ 85% foram fornecidos pela Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, EUA). Ropivacaína e cloridrato de Ropivacaína-d7 (usado como padrão interno, IS) foram adquiridos pela USP (Rockville, MD, EUA) e Toronto Research Chemicals (North York, ON, Canadá), respectivamente. O metilsulfato de neostigmina foi fornecido pela LGC Standards (Luckenwalde, Alemanha). Os cartuchos OASIS HLB SPE (3 mL, 60 mg) foram fornecidos pela Waters (Milford, MA, EUA). Os filtros descartáveis ​​de PTFE (0,45 µm) foram adquiridos da Membrane Solutions (Plano, TX, EUA). Visiprep DL SPE Vacuum Manifold foi adquirido pela Supelco/Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, EUA). O bloco de aquecimento "Pierce - Reacti-Therm III" foi adquirido da ThermoFisher Scientific (Waltham, MA, EUA). Centrífuga 5415D fornecida pela Eppendorf (Hamburgo, Alemanha). Soluções estoque de 1 mg mL-1 de ropivacaína e ropivacaína-d7 foram preparadas em metanol. As diluições da solução padrão de trabalho foram preparadas a partir dessas últimas soluções e finalmente diluídas por diluição seriada para adicionar amostras de plasma em branco para a construção da curva de calibração matricial para obter concentrações finais de ropivacaína no intervalo de 0,8 - 13,2 ng mL-1. As soluções de trabalho foram armazenadas a -20 °C e preparadas diariamente. As soluções estoque foram analisadas regularmente até seis meses após o preparo para avaliar sua estabilidade no tempo e se houve degradação dos analitos.

Amostragem de plasma Amostras de sangue dos pacientes (5 mL) foram coletadas em tubos contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) e adicionadas a 25 µL de solução de 20 mg mL-1 de metilsulfato de neostigmina para bloquear a atividade da esterase no plasma14. As amostras foram armazenadas em banho de água gelada por 10-15 min e então centrifugadas a 1300 × g a 4°C por 5 min para obtenção de plasma. As amostras de plasma coletadas foram armazenadas a -20 °C até serem analisadas.

Preparação da amostra Foi utilizado um procedimento modificado de Toonoka K. Uma alíquota de 0,2 mL de amostra de plasma foi adicionada a 0,3 mL de água purificada e misturada em vórtice. A amostra diluída foi adicionada de 25 µL de solução metanólica de ropivacaína-d7 (IS) (85,0 ng mL-1) e adicionada a 0,5 mL de solução de ácido fosfórico a 4%. A mistura foi misturada em vórtice e centrifugada (16110 × g, 2 min). O sobrenadante é então carregado no cartucho OASIS HLB SPE que foi previamente condicionado com 2 mL de metanol e equilibrado com 2 mL de água purificada. Após as etapas de lavagem com 2 mL de solução de metanol 5% e 2 mL de hidróxido de amônio 2% em solução de metanol 10%, a amostra foi eluída com 2 mL de solução de metanol/ácido acético 2% (70/30, v/v) . Em seguida, o extrato foi evaporado sob uma corrente de nitrogênio a 30°C e o resíduo seco foi dissolvido em 0,2 mL da fase móvel e filtrado antes da análise por LC-MS/MS (injeção de 10 μL).

Análise LC-MS/MS As análises foram realizadas usando um sistema LC Perkin Elmer Series 200 Micro Pump equipado com um amostrador automático PE Series 200 (Perkin Elmer, EUA). As separações cromatográficas foram obtidas em condições de gradiente à temperatura ambiente (25°C) usando uma coluna HPLC de fase reversa Kinetex 2,6 µm EVO C18 100 Å (100 × 3 mm) (Phenomenex, EUA) com coluna de guarda C18 (4 mm × 2 mm ) (Security Guard, Phenomenex, EUA). A fase móvel foi composta por hidróxido de amônio 0,53 mM pH 10,3 (fase móvel A) e acetonitrila (fase móvel B) e a vazão foi de 0,3 mL min-1. O perfil de gradiente começou em 70% A e foi mantido por 1 min, depois alterado para 25% em 2 min e mantido por 3 min. O perfil voltou a 70% A em 1 min e manteve-se por 1 min (corrida total: 8 min).

O espectrômetro de massa quadrupolo triplo API 3000 (AB Sciex, Canadá) foi equipado com uma fonte de Electro Spray Ionization (ESI) e foi ajustado no modo de ionização positiva (temperatura da fonte: 450 °C; voltagem de ionsspray: 5500 V; nitrogênio ultrapuro como cortina e gás de colisão; ar ultrapuro como nebulizador e gás auxiliar). Um íon precursor e dois íons produtos (duas transições) para ropivacaína e ropivacaína-d7 foram monitorados por MRM (Multiple Reaction Monitoring): 275,2 m/z > 126,1 m/z (íon mais abundante usado para quantificação) e 275,2 m/z > 84,2 m/z (Figura 1). A energia de colisão (CE), o potencial de desagregação (DP), o potencial de entrada (EP) e o potencial de saída da célula de colisão (CXP) foram ajustados no modo MRM para cada transição monitorada, a fim de atingir a maior sensibilidade para todos os analitos.

Amostras de plasma, usadas para a construção de curvas de calibração de correspondência de matriz de cinco pontos, foram previamente testadas e mostraram não conter resíduos dos compostos de interesse. Os níveis de concentração de ropivacaína foram estabelecidos da seguinte forma: 0,82, 1,64, 3,28, 6,56 e 13,12 ng mL-1. A correlação entre a concentração e a resposta do detector foi determinada usando um modelo de regressão linear ponderado (1/x) (equação y = 0,117x + 0,00409; coeficiente de correlação r > 0,998; porcentagem de precisão relativa para cada ponto da curva dentro de ± 5 % das concentrações esperadas). A amostra foi devidamente diluída para obter concentrações de ropivacaína dentro dos intervalos de calibração.

As principais características de desempenho do método foram avaliadas. Os valores de limite de detecção (LOD) e limite de quantificação (LOQ) foram de 0,30 e 0,82 ng mL-1 de ropivacaína, respectivamente. A repetibilidade expressa como coeficiente de variação intradia (CV %) estava no intervalo de 1,99 - 11,44 % enquanto a precisão intermediária expressa como CV % interdia estava no intervalo 7,61 - 13,60 %. As porcentagens de recuperação foram 99,03 - 110,7%.

Análise estatística A estimativa do tamanho da amostra foi baseada em um artigo recente de Hansen et al, que demonstraram que o bloqueio transmuscular do quadrado lombar para cesariana eletiva reduz significativamente o consumo de opioides no pós-operatório e prolonga o tempo até a primeira solicitação de opioides quando comparado ao placebo. Neste estudo de centro único, randomizado, controlado por placebo, a média de equivalentes de morfina oral de 24 horas pós-operatórias foi de 65,3 mg versus 94,3 mg no grupo controle. Nossa hipótese inicial era que a epinefrina adicionada à ropivacaína para pQLB resultaria em uma redução mínima de 30% no consumo de opioides nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Com base em estudos anteriores sobre o consumo de opioides, foi estimado um desvio padrão de 40%. Um tamanho de amostra de pelo menos 35 pacientes daria 80% de poder para detectar uma redução de 30% no consumo de opioides, usando testes t com α=0,05. Cinqüenta e dois pacientes, vinte e seis por grupo, foram incluídos no estudo para permitir a falta de dados ou desistências. A análise foi realizada usando Stata IC/15.1 (Stata Corp) e Microsoft Excel. Dados ordinais e dados contínuos foram analisados ​​usando o teste de soma de postos de Wilcoxon e o teste t de Student, conforme apropriado. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados e o teste sd para verificar a igualdade das variâncias. Para dados com distribuição não normal, foi realizado o teste de Mann-Whitney. Diferenças entre dados categóricos foram analisadas usando o teste do χ 2 ou exato de Fisher. As variáveis ​​foram apresentadas como média (DP) ou mediana (variação). Os dados foram dados como razão de médias e intervalos de confiança de 95% (ICs). Um modelo de efeitos mistos para medidas repetidas ANOVA foi usado para avaliar a interação tratamento por tempo; o valor de p incluiu o teste F conservador de Box para a falta de suposição de simetria composta. Os investigadores aplicaram testes de log-rank para comparar os gráficos de Kaplan-Meier, para a duração do tempo até a primeira solicitação de analgésico. O nível de significância estatística foi de 0,05%.